Карцином in situ на устни, устна кухина и фаринкс МКБ D00.0

В това МКБ D00.0 Карцином in situ на устни, устна кухина и фаринкс се разглеждат неинвазивните раковите изменения (карциноми in situ) на най-горните отдели на храносмилателния тракт — устна кухина, устни и фаринкс.

Устната кухина — cavitas (cavum) oris, е първият отдел на храносмилателната система и се разполага в лицевия дял на главата. Напред посредством устната цепка — rima oris, тя се отваря навън, а назад се съобщава с гълтача. Когато горната и долната зъбна редица са отдалечени, устната кухина представлява единно пространство, а когато са в контакт, тя е разделена на две части: външна, преддверие — vestibulum oris и вътрешна, същинска устна кухина — cavitas oris propria.
Устното преддверие е цепковидно пространство, заградено отвън от устните и бузите, а отвътре от зъбите и венците.
В същинската устна кухина са разположени най-съществените органи в тази област — зъби и език. За горна стена й служат твърдото небце и предната част на мекото небце, за долна — подът на устната кухина — diaphragma oris.

Повече за анатомичното устройство на устната кухина и структурите, свързани с нея, ще намерите при:

Анатомия на устна кухина (cavitas oris)

Гълтачът — pharynx, представлява храносмилателен и въздухоносен орган. Разположен е в областта на шията, зад устната кухина, носната кухина и гръкляна, с които се съобщава посредством широки отвори.
Гълтачът се разделя на три части:

• носна част на гълтача — pars nasalis pharyngis (epipharynx) или носоглътката (nasopharynx), представлява продължение на носната кухина;
• устната част на гълтача — pars oralis pharyngis (oropharynx, mesopharynx), се разполага непосредствено за устния провлак. Чрез него той е отворен напред широко към устната кухина;
• гръклянната част на гълтача — pars laringea pharyngis (hypopharynx), се разполага непосредствено зад гръкляна;

Лигавицата в носната част на гълтача е покрита с многореден (предимно многослоен) цилиндричен ресничест епител с множество чашковидни слузни клетки. В устната и гръклянната част епителът е многослоен плосък невроговяващ.

По-подробно описание на анатомията на гълтача ще намерите в:

• Анатомия на гълтач (pharynx)

Прекурсорните лезии (поражения) на горните отдели на храносмилателната система са сходни, независимо от мястото, на което се развиват, и могат да бъдат дефинирани като изменени епителни лезии, които имат по-висока вероятност да прогресират до плоскоклетъчен карцином.

Карцином in situ на устна кухина:

Ракът на устната кухина представлява около 3% от всички злокачествени заболявания при мъжете и 2% от всички злокачествени заболявания при жените и е значителен световен здравен проблем.

Повечето злокачествени заболявания на устната кухина (около 90%) са сквамозноклетъчни (плоскоклетъчни) карциноми (SCC).

Въпреки напредъка в хирургията, радиотерапията и химиотерапията, процентът при 5-годишната преживяемост при рак на устната кухина не се е подобрил значително през последните няколко десетилетия и остава около 50-55%.
Прогнозата при рак на устните е много по-добра - 5-годишна преживяемост при 95% от случаите.

Голяма част от публикуваната информация, описваща разпространението на потенциално злокачествените заболявания, варира в зависимост от географското местоположение и изследваното население. Въпреки това ограничение, общоприетата норма на разпространение варира между 1% и 5%, като най-засегнатите пациенти са тези на средна възраст и възрастните мъже.

Епидемиология

Около 25 000-30 000 случаи на рак на устната кухина се диагностицират всяка година, като карциномът на устната кухина е едно от най-често срещаните злокачествени заболявания в Югоизточна Азия и представлява около 30-40% от всички злокачествени заболявания в Индия.

От епидемиологична гледна точка ракът на устната кухина може да бъде разделен в три категории:

• карцином на същинската устна кухина;
• карцином на червената ивица на устните;
• карциноми, възникващи в орофаринкса;

Оралните и орофарингеалните тумори са по-чести сред мъжете, отколкото при жените - съотношение 2:1.

Потенциално злокачествените заболявания се откриват най-често по лигавицата на бузите, долните венци, езика и пода на устната кухина.

Най-често карцином in situ на устната кухина се развива в езика — около 40% от всички случаи на рак на същинската устна кухина, като най-често се засягат задно-страничната граница на езика и вентралната (долната) му повърхност.
Подът на устната кухина е второто най-често място за развитие на раково заболяване. По-рядко се засягат венците, лигавицата на бузите, лабиалната (устната) лигавица и твърдото небце.

Рискови фактори

Има два основни фактора, които могат да обяснят защо много често се развиват злокачествени заболявания в областта на пода на устната кухина:

• първо, всички канцерогенни вещества се смесват със слюнката, събират се в долната част на устата и постоянно въздействат на тези места;
• второ, тази област на устата е покрита от тънка, некератинизирана лигавица, която осигурява по-малка защита срещу канцерогени;

Употребата на тютюн се посочва като значителен рисков фактор за развитието на орален плоскоклетъчен карцином (SCC) и премалигнени (предракови) лезии. До 80% от пациентите с плоскоклетъчен карцином на устната кухина са използвали тютюневи продукти, а рискът за развитие на злокачествено заболяване е 5-9 пъти по-голям при пушачите.

Употребата на алкохол също се посочва като рисков фактор за развитие на орален SCC и предракови състояния. Въпреки че не е единодушно приет като причина за развитието на орален рак, изследванията показват, че хората, употребяващи умерени до големи количества, са с 3-9 пъти по-голям риск за развитие на рак.
Комбинираната употреба на алкохол и тютюн създава значително по-голям риск за развитие на злокачествено заболяване.

Ролята на човешкия папилома вирус (HPV) в развитието на оралните премалигнени заболявания и сквамозноклетъчен карцином продължава да се подлага на изследвания. HPV типове 16 и 18 могат да бъдат намерени в приблизително 22% от орофарингеалните тумори, а скорошно изследване показва, че ДНК от вируса се открива в 17.6% от лезиите с левкоплакия на устната кухина и в 19.7% от случаите с лихен планус на устната кухина.

Патоморфология

Липсата на характерни и отличителни хистопатологични характеристики в много от потенциално злокачествените заболявания говори за многофакторна патогенеза на тези лезии.

Много орални плоскоклетъчни карциноми се развиват от премалигнени състояния на устната кухина — левкоплакия, еритроплакия, небцова лезия от пушене на пури, орален лихен планус, субмукозна (подлигавична) фиброза на устната кухина, дискоиден лупус еритематозус, както и наследствени заболявания като вродена дискератоза (Dyskeratosis congenita) и булозна епидермолиза (Epidermolysis bullosa).

Най-често срещаните лезии в устната кухина, разглеждани като потенциално малигнени (злокачествени), са левкоплакия и еритроплакия, но около 50% от оралните плоскоклетъчни карциноми възникват от лигавица, която привидно е клинично нормална.

Структурните и цитологичните промени, които се наблюдават в устната кухина, обикновено се означават като епителна дисплазия (анормално развитие или растеж на тъкани, органи или клетки). Някои автори използват термините плоскоклетъчна интраепителна (вътреепителна) неоплазия (SIN) или плоскоклетъчна интраепителна лезия (SIL).
Използването на SIL терминологията за "атипична хиперплазия (увеличаване на броя на клетките)" в устната кухина може да доведе до объркване поради големия брой доброкачествени хиперпластични лезии, които могат да се срещнат. Това е и причината в патологията на устната кухина и лицево-челюстната патология да се използва термина епителна дисплазия на устната кухина.

Световната здравна организация класифицира предраковите/потенциално злокачествени заболявания на устната кухина в две основни групи:

• предракова лезия - "морфологично променена тъкан, в която е по-вероятно да се развие злокачествено заболяване, в сравнение с нормална тъкан". Предраковите лезии включват левкоплакия, еритроплакия и лезии на небцето;
• предраково състояние - "генерализирано състояние, свързано със значително повишен риск от рак". Към предраковите състояния се отнасят субмукозната фиброза, лихен планус, булозна епидермолиза и дискоиден лупус еритематозус;

Левкоплакия

Терминът левкоплакия описва бяло петно или плака, която не може да бъде охарактеризирана клинично или патологично като някое друго заболяване. Точното дефиниране на левкоплакия продължава да се разработва в опит да се разграничат доброкачествени от злокачествени лезии, като левкоплакията се поставя като диагноза по метода на изключването на други заболявания.

Левкоплакия възниква най-често при мъже на средна и по-голяма възраст и засяга основно лигавицата на бузите, алвеоларната (алвеола в устната кухина — частта от челюстната кост, в която се разполага коренът на зъба) лигавица и долната устна.

Лезиите, възникващи в пода на устната кухина, страничната част на езика и долната устна, е най-вероятно да "крият" дисплазия или да прогресират до злокачествено заболяване.
Честотата на случаите, при които има прогресиране до злокачествено заболяване, варира между 3.6% и 17.5%, като около 19.9% от лезиите с левкоплакия могат да демонстрират известна степен на дисплазия, а 3.1% показват чист карцином.

Еритроплакия

Еритроплакията е клиничен термин, използван за описване на огнено червено петно, което не може да бъде клинично или патологично класифицирано като никоя друга болест.
Подобно на левкоплакията, диагноза еритроплакия се поставя по метода на изключването, защото много други заболявания трябва да бъдат изключени, преди да се постави тази диагноза.
Клинично, еритроплакията е описана като червено петно с мека, кадифена консистенция, най-често срещаща се по пода на устната кухина, страничната част на езика, ретромоларната (зад кътниците) област и мекото небце.

Въпреки че се среща много по-рядко от левкоплакията, еритроплакията е тревожно клинично състояние, което често съдържа дисплазия. При хистологичен анализ 51% от случаите с еритроплакия демонстрират инвазивен плоскоклетъчен карцином, 40% са с карцином in situ, а около 9% проявяват лека до умерена дисплазия.

Някои от потенциално злокачествените лезии на устната кухина показват от време на време сериозни структурни промени с минимална цитологична (клетъчна) атипия. Тези лезии клинично са представени като хиперкератоза (прекомерно вроговяване на епидермиса, при което той задебелява) с верукозна (брадавицовидна) или папиломатозна (като карфиол) повърхност. Лезиите са склонни да имат екзофитен растеж (растеж на тумора навън от органа или тъканта) и да се разпространят настрани, обхващайки големи региони от устната лигавица.

Локализираните лезии обикновено се означават като верукозна хиперплазия, но крайната форма на това изменение се характеризира с повтарящи се мултифокални (засягат няколко различни области наведнъж) и прогресивни лезии и се нарича пролиферативна верукозна левкоплакия.

Пролиферативната верукозна левкоплакия (PVL)

Пролиферативната верукозна левкоплакия (PVL) се смята от някои автори за самостоятелно клинично заболяване, а според други — за краен вариант на левкоплакия. Пролиферативната верукозна левкоплакия е описана за първи път през 1985 година и се характеризира с развитие на бели плаки по лигавицата с неправилна форма или такива с променлива повърхност, които почти винаги образуват нодуларни (възловидни), папиларни (с малки издатини) или веруциформени (брадавицоподобни) повърхностни израстъци, които постепенно се разпространяват странично, обхващайки големи региони от устната лигавица, като се засягат по-често жени и много от тях не са с анамнеза за употреба на тютюн.

Хистологично, лезиите се характеризират с масивна хиперкератоза и верукозно изменена повърхност. Може да се наблюдава базалноклетъчна (на клетките в долните, базални слоеве) хиперплазия и акантоза ( (хипертрофия и хиперплазия на клетките в един от слоевете на епидермиса) с широки съединителнотъканни влакна, но рядко се наблюдават характеристики на цитологична (клетъчна) атипия и само около 50% от тези лезии показват значителна епителна дисплазия. Заболяването често се характеризира с:

• резистентност (устойчивост) към лечението;
• рецидивиране;
• мултифокална пролиферация (разрастване на тъкани чрез размножаването на клетките чрез делене);
• прогресия до карцином при голяма част от пациентите — до 87%;

Почти половината от всички PVL демонстрират при първоначална диагноза епителна дисплазия. Повече от 70% от засегнатите пациенти развиват карцином на устната кухина до 10 години след поставянето на диагнозата.
Екзофитния характер и липсата на инвазия (навлизане в съедни структури) разграничават това заболяване от верукозния карцином.

До този момент не е открито по-добро лечение от агресивните и чести хирургични интервенции, както и много внимателното проследяване.

Към предраковите състояния се отнасят:

• оралната субмукозна фиброза (OSF) — хронично прогресиращо заболяване, установено предимно при хора от азиатски произход. OSF се счита за резултат от консумацията на продукти, съдържащи Арека (Areca)-ядки (ядки от вид палма), при което се получава разрушаване на извънклетъчния матрикс. Заболяването често се разпространява дифузно (разпръснато) в устната кухина, фаринкса и горната част на хранопровода, като клинично се проявява с белезникава лигавица без никаква еластичност. Епителна дисплазия е описана в 7-26% от случаите с орална субмукозна фиброза, като дългосрочните проучвания показват вероятност за злокачествена трансформация в около 7% от тези лезии;
• лихен планус, дискоиден лупус еритематозус и булозна епидермолиза - въпреки че са класифицирани като потенциално злокачествени състояния, данните, отнасящи се до превръщането на тези промени в злокачествени, са противоречиви. Поради трудностите при класифицирането и клиничното разграничаване на тези състояния от различни заболявания, потенциалът за злокачествена трансформация остава неясен;

Дисплазия на устната кухина

Дисплазията на устната кухина представлява потенциално предракова лезия, която се диагностицира хистологично.

Терминът "дисплазия" е въведен през 1958 година от Reagon във връзка с клетките, които са се отделили от лезии на маточната шийка. Дисплазията теоретично е обратима и затова не се смята за злокачествена, а за сериозна премалигнена промяна. В миналото епителна дисплазия, епителен атипизъм и дискератоза са се използвали като синоними.

Дисплазията (дис=анормален/неправилен; плазия=растеж) се определя като "преканцерозна лезия на стратифицирания (многослоен) плосък епител, която се характеризира с клетъчен атипизъм, нарушение на нормалното съзряване и стратификация".
Pindborg (1977) определя епителната дисплазия като термин, използван за: "Лезия, при която част от дебелината на епитела се заменя от клетки, показващи различна степен на клетъчна атипия".
Lumermann (1995) определя епителната дисплазия като: "Диагностичен термин, използван за описване на хистологични промени, наблюдавани при хронични прогресивни и премалигнени заболявания на устната лигавица".

Макар да е установено, че оралните потенциално злокачествени лезии и епителна дисплазия са статистически по-вероятно да прогресират до рак, действителните механизми не са добре установени, поради което не може да се твърди със сигурност, че диспластична лезия ще прогресира до рак, т.е. наличието на диспластични изменения в епитела на горните отдели на храносмилателния тракт е свързано с вероятна прогресия до карцином.

Диспластичните характеристики на многослойния плосък епител се характеризират с:

• клетъчен атипизъм (вариации в размера и формата на кератиноцитите);
• загуба на нормалното съзряване;
• стратификация (разслояване);

Дисплазията е промяна на ниво тъкан, докато атипията е промяна на клетъчно ниво. Измененията при дисплазия включват:

• генетични промени;
• епигенетични промени;
• повърхностни промени;

Всички тези физически и морфологични изменения имат диагностично и прогностично значение и са определени като предракови промени.

Генетичните промени са резултат от взаимодействието на индивида (генетичен фактор) с канцерогени от околната среда и включва активиране на протоонкогени, инактивиране на тумор-супресорни гени и инактивиране на гени, отговарящи за стабилността на генома (цялата наследствена информация на организма, съхранена в 23 хромозомни двойки).

Епигенетичните промени са свързани с наследствените изменения в генната експресия, които настъпват без промяна в ДНК-последователността. През 1942 г. Waddington определя епигенетиката като "клон от биологията, който изучава причинните взаимодействия между гените и техните продукти, които проявяват определен фенотип". Химичните модификации на ДНК и свързаните с нея протеини могат да променят генната експресия, без да изменят ДНК-последователността.
Епигенетичните промени включват изменения в активирането на някои гени, но не и в основната структура на ДНК. Освен това, хроматиновите протеини, които са свързани с ДНК, може да бъдат активирани или не.
Повечето епигенетични промени се проявяват в жизнения цикъл само на един човек, но в някои случаи промените се предават и в поколенията.

Критериите, използвани за диагностициране на оралната епителна дисплазия, са:

• архитектурни/тъканни промени:

1. неправилна епителна стратификация (разслояване);
2. загуба на полярност при базално (в най-долните слоеве) разположените клетки;
3. базалноклетъчна хиперплазия;
4. повишен брой на митотичните фигури;
5. необичайни повърхностни митози;
6. преждевременна кератинизация (процесът на образуване на кератин в тъканите, вроговяване) на единични клетки (дискератоза);

• цитологични (клетъчни) промени:

1. патологични вариации в размера на ядрата (анизонуклеоза);
2. патологични промени във формата на ядрата (ядрен плеоморфизъм);
3. анормални отклонения в размера на клетката (анизоцитоза);
4. патологични отклонения в клетъчната форма (клетъчен плеоморфизъм);
5. увеличено съотношение ядро: цитоплазма;
6. увеличен ядрен размер;
7. атипични митотични фигури;
8. увеличен брой и размер на нуклеолите (ядърцата);
9. хиперхромазия (ядрата на туморните клетки се оцветяват по-интензивно);

Диагноза

Диагнозата и стадирането на оралната епителна дисплазия се основава на комбинацията от архитектурни (структурни) и цитологични (клетъчни) промени, но оценяването им е субективно, което е довело до значителни различия при изготвянето на отделните класификации.

Класификация

Много системи за класификация на епителната дисплазия са били предложени, за да се стандартизира тежестта на диспластичните изменения. Параметрите, които взимат предвид при хистологичното (тъканното) оценяване, трябва да бъдат биологично значими, отразявайки злокачествения потенциал на лезията.
При оценката на оралните потенциално малигнени лезии се разчита много на микроскопската диагноза и степента на промените при клетъчната атипия.

Различните системи за класификация включват:

1. фотографски метод на Smith и Pindborg (1969);
2. Mehta и сътрудници (1971);
3. Bancozy and Csiba (1976);
4. класификация на Световната здравна организация (СЗО) (1978);
5. Kramer (1980);
6. Burkhardt и Maerkar (1981);
7. Shafer (1983);
8. Lumermann и сътрудници (1995);
9. Neville (1995);
10. Speight и сътр. (1996);
11. Kuffer и Lombardi (2002);
12. класификацията от Любляна (2002);
13. Brothwell (2003);
14. система на СЗО (2005);
15. бинарна система за стадиране;

В това МКБ D00.0 Карцином in situ на устни, устна кухина и фаринкс ще бъдат разгледани по-новите класификации (тези след 2000 г.).

Kuffer и Lombardi (2002) наблягат на клиничните, а не на хистологичните критерии при диагностициране, като терминологията за предраково състояние е причината за хаотичната смес от диспластични и недиспластични лезии. Те предлагат да се класифицират всички случаи, които хистологично не показват дисплазия, в категория "рискови лезии" (например обикновена тютюнева кератоза), а лезиите с дисплазия (т.е. които вече са ангажирани в процеса на злокачествена трансформация) в категорията "прекурсори на плоскоклетъчния карцином" (например тютюнева кератоза с дисплазия).

Терминът "прекурсор" изглежда е най-точният, за да се охарактеризират ограничените интраепителни злокачествени изменения — дисплазия и карцином in situ, които предшестват началното развитие на инвазивния плоскоклетъчен карцином.
Недостатъкът е, че има значителна разлика във вероятността за преобразуване между лезиите без дисплазия или с лека до умерена дисплазия и тези с тежка дисплазия. Използването на термина "рискова лезия" за лезии без дисплазия, имащи "нулев риск" за трансформация е неподходящо. Използването на термина "прекурсор на оралния плоскоклетъчен карцином" пред "диспластична лезия" предполага недвусмисленото бъдещо развитие на рак.

Някои автори посочват, че дисплазията и карциномът in situ са двете различни страни на една и съща и болест — цервикална интраепителна неоплазия (CIN) — като лечението трябва бъде едно и също и за двете. Тази концепция е била разширена с някои понятия, свързани с изменения на устната лигавица като "орална интраепителна неоплазия (OIN)" и като цяло "сквамозна интраепителна неоплазия (SIN)".

Kuffer и Lombardi посочват три степени на OIN:

• OIN 1 — лека дисплазия и засягане на по-малко от една трета на епитела;
• OIN 2 — умерена дисплазия, засягаща между една трета и две трети от епитела;
• OIN 3 — тежка дисплазия със засягане на цялата дебелина на епитела — еквивалентна на карцином in situ;

Класификацията по Бетезда (Bethesda) за цервикална патология обаче включва само две степени:

1. нискостепенна плоскоклетъчна интраепителна неоплазия (SIN) съответстваща на CIN 2;
2. високостепенна SIN съответстваща на CIN 2, CIN 3;

Въз основа на Бетезда класификацията, старата трикласова класификация за OIN е заменена от система с 2 стадия:

• нискостепенна OIN — включва OIN 1 (лека дисплазия);
• високостепенна OIN — включва OIN 2 (умерена дисплазия) и OIN 3 (тежка дисплазия);

Класификация от Любляна (2002):

Класификацията е предложена за стадиране на епителните хиперпластични лезии на ларинкса и на хиперпластичните епителни лезии, възникващи в устната кухина.

Класификацията включва:

• обикновена хиперплазия: доброкачествен хиперпластичен процес, при който се запазва нормалния вид на епитела, който е задебелен поради удебеления бодлив слой (stratum spinosum, стратум спинозум). Клетките от базалната и парабазалната област остават непроменени. Не се наблюдава клетъчна атипия;
• анормална (патологична) хиперплазия: доброкачествено удебеляване на базалните и парабазалните слоеве. Стратификацията е напълно запазена. Ядрата на клетките от базалния и парабазалния слой могат да бъдат умерено уголемени, но все още съдържат равномерно разпределен ядрен хроматин. Малка част от епителните клетки — по-малко от 5% — са дискератотични;
• атипична хиперплазия или "рисков" епител: демонстрира очевидна промяна на епителните клетки към злокачественост, но не до такава степен, каквато се вижда при раковите клетки. Стратификацията на епитела е запазена. Ядрата са уголемени, ядреният контур е неправилен и са налице добре изразени промени в интензивността на оцветяването. Наблюдават се много митотични фигури, които присъстват в две трети от епитела;
• карцином in situ: показва характеристики на карцином без инвазия. Налице е загуба на стратификацията на епитела, въпреки че на повърхността може да са налице 3 до 5 слоя притиснати една до друга клетки. Характерни са и добре изразен атипизъм и митотични аномалии. Митотичните фигури са налице в целия епител, включително и в горната му една трета, като често се срещат и анормални митози.

Според класификацията на Brothwell и сътрудници (2003) критериите са както следва:

• 0 = липсва дисплазия;
• 1 = лека дисплазия — увеличен брой клетки в базалния и парабазалния слой, налице е ядрен хиперхроматизъм (по-силно оцветяване) и плеоморфизъм (променливост в размера, формата и оцветяването на ядрата);
• 2 = умерена дисплазия — увеличен брой на клетките, показващи ядрен хиперхроматизъм и плеоморфизъм, простиращи се до и включващи базалния, парабазалния и бодлив слой клетки;
• 3 = тежка дисплазия — увеличен брой на клетките, показващи ядрен хиперхроматизъм и плеоморфизъм и простиращи се през цялата дебелина на епитела;
• 4 = карцином in situ — подчертани атипични промени, демонстриращи ядрен хиперхроматизъм и плеоморфизъм през цялата дебелина на епитела, с евентуална повърхностна инвазия на съединителната тъкан, но без убедителни доказателства за това;

При системата на Световната здравна организация — СЗО (2005) стадирането се прави на базата на структурните и цитологичните изменения:

• хиперплазия — налице е увеличен клетъчен брой. Това може да се наблюдава или в бодливия слой и води до хиперплазия, или в базалния/парабазалния клетъчен слой, където се наблюдава акантоза и се означава като базалноклетъчна хиперплазия. Структурно се наблюдава нормална стратификация и няма клетъчен атипизъм;
• лека дисплазия — характеризира се с леки ядрени аномалии, които са най-изразени в долната трета на епителната дебелина. Клетките показват нормално съзряване и стратификация. В парабазалните слоеве може да са налице малко на брой, но нормални митози;
• умерена дисплазия — налице са добре изразени ядрени аномалии в клетките, съставящи базалните две трети на епитела. В горните слоеве се наблюдава клетъчно съзряване и стратификация. В парабазалните и междинните слоеве са налице са налице нормални митози;
• тежка дисплазия — има изразени ядрени аномалии, включващи повече от две трети от епитела. Митози, някои от които са неправилни, могат да присъстват в по-горните слоеве. В най-горните слоеве все още се наблюдава съзряване и стратификация;
• карцином in situ — определя се като "лезия, при която цялата или почти цялата дебелина на плоскоклетъчния епител показва клетъчните характеристики на карцином, но без наличие на стромална (строма — опорна структура на даден орган) инвазия". Налице са недиференцирани, примитивни типове клетки в цялата дебелина на епитела;

Бинарната (двойна) система (2005) е предложена от Omar Kujan и сътр. и разглежда измененията като:

1. високорискови лезии (с потенциал за развитие на злокачествена трансформация) — основават се на наличието на най-малко четири структурни промени и пет цитологични промени (критерии на СЗО 2005);
2. нискорискови лезии (нямат потенциал за злокачествена трансформация) — налице са по-малко от четири архитектурни промени или по-малко от пет цитологични промени (критерии на СЗО 2005);

Леката дисплазия (степен I) се характеризира с пролиферация или хиперплазия на клетките от базалните и парабазалните слоеве, без да се наблюдава разпространение отвъд долната третина на епитела. Цитологичната атипия се характеризира с леко изразен плеоморфизъм на клетките или ядрата. Митози (вид клетъчно делене) обикновено не се наблюдават, а когато са налице, обикновено са базално разположени и са нормални. Структурните изменения са минимални.

Умерената дисплазия (степен II) показва пролиферация на атипични клетки, разположени в средната трета на епитела. Цитологичните изменения са по-тежки, отколкото при леката дисплазия, и могат да бъдат наблюдавани промени като хиперхроматизъм и ядрен плеоморфизъм. Може да са налице увеличен брой атипични митози, но те обикновено са разположени в базалните слоеве.
Структурни промени могат да се видят в долната половина на епитела, където може да има загуба на базалната полярност, както и хиперплазия. Въпреки това, стратификацията и узряването са сравнително нормални, често с хиперкератоза.

При тежката дисплазия (степен III) има анормална пролиферация от базалния слой в горната трета на епитела. Цитологичните и архитектурните промени могат да бъдат много добре изразени. Всички промени, наблюдавани при лека и умерена дисплазия, са налице, но в допълнение има ясно изразен плеоморфизъм, често с необичайно големи ядра, които имат видими или дори няколко наброй нуклеоли.
Структурните промени са много сериозни, често с пълна загуба на стратификация и с дълбока анормална кератинизация, като понякога дори се наблюдават и кератинови перли. 

Особена форма на цитологична атипия може да се наблюдава при лезии, свързани с инфекция с човешки папилома вирус (HPV). Лезиите обикновено присъстват като плоски брадавици, като се срещат основно при ХИВ-позитивни лица. Атипията има особен вид, видима е и се характеризира с големи плеоморфни ядра и гигантски клетки, а ядрата могат да бъдат хиперхромни и с неправилна форма. Обикновено атипичните клетки са разположени в горната част на епитела, поради което базалните слоеве могат да бъдат по-леко засегнати. Тези характеристики служат за разграничаване от конвенционалната дисплазия.

В някои случаи тежките форми на епителната дисплазия може да се слеят в лезия, при която цялата или почти цялата дебелина на плоскоклетъчния епител показва клетъчните характеристики на карцином без стромална инвазия, като тези изменения се означават като плоскоклетъчен карцином in situ.
Разграничаването между тежка дисплазия и карцином in situ често е много трудно и не изглежда да има практическа стойност при случаите, засягащи устната лигавица.

Карцином in situ

Карцином in situ е най-тежката форма на епителна дисплазия и се характеризира с цитологични и архитектурни промени, като в устната кухина такива промени са редки и често, дори и при наличието на най-тежката атипия, все още е налице интактен (непокътнат) повърхностен слой.

Според някои автори интраепителният карцином (карциномът ин ситу) представлява преканцерозен (предраков) дискератозен процес, а според други е странично разпространяващ се интраепителен тип на повърхностен епителиом или карцином, т.е. има доказателство за реални злокачествени изменения, но без инвазия.

Тъй като карциномът in situ няма характеристиките на инвазивно злокачествено заболяване, а метастази не могат да възникнат без инфилтрация на туморни клетки в съединителната тъкан и последващо навлизане в лимфните и кръвоносните съдове, това е и причината при интраепителния карцином да е невъзможно метастазирането.

Клинична картина

Ранният плоскоклетъчен карцином често се представя като бяло петно (левкоплакия), червено петно (еритроплакия) или като смесена червено-бяла лезия (еритролевкоплакия).

Болката не е надежден индикатор за това дали дадена лезия е злокачествена, като повечето ранни карциноми на устната кухина са напълно асимптомни или могат да бъдат свързани само с леко неудобство.

Интраепителният карцином се характеризира със значително хистологично разнообразие. Може да има или не кератин на повърхността на лезията и ако е налице, по-вероятно е да бъде паракератин, а не ортокератин.
Много рядко може да се наблюдава кератинизация на отделни клетки и формиране на епителни или кератинови перли. Тези изменения са характерен белег при трансформацията на карцином in situ в инвазивен карцином, така че ако те са налице, трябва да се търси карциномна инвазия.

Едно от най-постоянните и насочващи изменения е загуба на нормалната клетъчна полярност. Митотичната активност е много променлива и с малка значимост.
Понякога са налице няколко области, съдържащи карцином in situ, сред които се наблюдава и нормално изглеждащ епител — мултифокален карцином in situ.
Всички тези промени се развиват в повърхностния епител, който остава ограничен от базалната мембрана.

Болестта на Боуен (Bowen) представлява специална форма на интраепителния карцином, която понякога засяга кожата, най-често при пациенти, които са провели терапия с арсенови производни и често се свързва с развитието на кожен рак. В редки случаи болестта на Bowen може да се развие в устната кухина.

Диагноза

Изключително важно е ранното откриване на карцином in situ на устната кухина. Данните показват, че диагностицирането на оралния плоскоклетъчен карцином в ранен етап дава възможност за по-агресивно лечение, подобрява качеството на живот и подобрява общия процент на 5-годишна преживяемост в сравнение с карцином, диагностициран в по-късен етап.

Въпреки че устната кухина е леснодостъпна по време на медицински преглед, много злокачествени заболявания не се диагностицират до късните стадии на болестта, тъй като ранният рак на устната кухина и предраковите лезии често са едва доловими и асимптоматични.

За да се предотврати злокачествената трансформация на прекурсорните лезии, има разработени много скринингови техники и техники за детекция, което позволява ранното откриване на рак, а това има решаващо значение, защото процентът на оцелелите се подобрява значително, когато оралната лезия се идентифицира на ранен етап.

Американското онкологично дружество (American Cancer Society) препоръчва ежегодни прегледи с цел откриване на злокачествени изменения за всички лица на възраст 40 години и повече и на всеки три години за тези между 20 и 39-годишна възраст. Подходящо консултиране трябва да се предложи и на лицата, които пушат цигари, лули или пури, тези, които използват тютюн за дъвчене или смъркане, както и за тези, при които има данни за злоупотреба с алкохол.

За съжаление се наблюдава слабо подобрение в ранното откриване на оралния карцином, тъй като много от пациентите идват чак когато заболяването е в напреднала фаза.
Средната възраст на диагностициране на предраковите заболявания на устната кухина е 50-69 години, а по-малко от 5% от диагнозите са поставени при пациенти под 30-годишна възраст. 

Основните начини за диагноза включват:

• изследване на устната кухина;
• суправитално оцветяване;
• цитологично изследване на устната кухина;
• хемилуминисцентна техника;
• оптични системи за детекция;

Изследването на устната кухина започва с внимателен физикален преглед и последователното изследване на:

• главата;
• врата и лимфните възли по тях;
• устните;
• лигавицата на бузите и венците;
• езикът;
• подът на устната кухина;
• оглед и палпиране (опипване) на твърдото небце;
• оглед на мекото небце и орофаринкса;
• палпация на слюнчените жлези;

Прегледът на устната кухина е традиционно предпочитания метод за откриване на аномалии на устната лигавица. Прегледът е неинвазивна процедура и може да се извърши бързо, без допълнителни методи за диагностика.

Суправиталното оцветяване е друг метод за диагностика, използван при прекурсорните лезии на устната кухина.
Толуидиновото синьо (Toluidine blue) е ацидофилно багрило, предназначено за оцветяване на клетъчни компоненти с киселинен характер, такива като ДНК и РНК. Използването му при откриване на предракова/ракова тъкан се основава на факта, че диспластичната тъкан съдържа по-голямо количество ДНК и РНК от недиспластичната.
За да се извърши оцветяване, 1% разтвор се поставя върху лигавицата на устата и се отстранява след 1-2 минути с помощта на 2% оцетна киселина. Лекарят след това изследва устната лигавица за области с повишено клетъчно оцветяване.

При оценката на потенциално злокачествените орални лезии, оцветяването с толуидиново синьо може да осигури по-добро разграничаване на лезионните ръбове, да насочи лекаря към най-подходящото за биопсия място, както и да даде ценна информация при идентифицирането и визуализирането на лезиите при високорискови пациенти.

Спецификата на този метод обаче е ограничена, тъй като клетките, подложени на възпалителни промени и доброкачествена хиперплазия, могат също да задържат от багрилото, което води до фалшиво положителни резултати. Като цяло, чувствителността на оцветяването с толуидиново синьо варира от 0.78 до 1.00, а специфичността — от 0.31 до 1.00.

Цитологичното (клетъчното) изследване на устната кухина представлява диагностична техника, използвана, за да се вземе проба от устната тъкан за хистоморфологичен анализ. Тези клетъчни проби могат да се анализират чрез различни диагностични методи, включително цитоморфометрия, ДНК-цитометрия и имуноцитохимичен анализ.
Компютърният анализ на пробите, получени чрез четкова биопсия, използват компютърна програма, чрез която се извършва морфологичен и цитологичен анализ на тъканните проби. Чувствителността на четковата биопсия варира от 0.71 до 1.00, а специфичността е ниска — 0.32.

ДНК-цитометрията използва ДНК-специфичното оцветяване по Фьолген (Feulgen) за количествено определяне и идентификация на отклонения в ДНК-структурата в тъканните проби. ДНК-методите за цитологичен анализ увеличават чувствителността и специфичността на четковите биопсии.

Приложението на цитологичния анализ за откриването на диспластични лезии е ограничено от променливите фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.

Системите, базирани на хемилуминесцентна светлина, използват луминесцентен източник на светлина и предизвикването на химична реакция, за да се визуализира анормалната лигавица на устната кухина, която не се вижда при нормална лампа с нажежаема жичка.
Изплакването на устата с 1% оцетна киселина се използва за отстраняване на повърхностни налепи и леко изсушаване на лигавицата на устната кухина, преди да се извърши директен преглед с източник на светлина. При осветяване, нормалният епител поглъща светлината (изглежда светло син), докато променената тъкан отразява светлината (появяват се бели полета с добре видими ръбове). 

Тъканната автофлуоресценция описва експозицията (излагането) на епителна тъкан на светлина, която има определена дължина на вълната, което води до възбуждане на клетъчни флуорофори (флуоресциращо химично съединение, което може самостоятелно да излъчва светлина след въздействие/възбуждане със светлина) и излъчване на енергия под формата на флуоресценция. С разрушаването на нормалната тъканна морфология в диспластичните лезии, тъканната флуоресценция се разпръсква и се абсорбира (поглъща), което води до характерни промени в цвета, което може да се тълкува визуално.

За момента няма убедителни доказателства за приложението на молекулярни маркери, които да дават възможност да се направи разграничаване между тези лезии, които ще се превърнат в рак и тези, които няма да прогресират до карцином.

Критерият за диагностика и идентификация на лезиите на устната кухина е хистопатологичния анализ (микроскопско изследване) на тъканна проба, получена чрез хирургическа биопсия. Поради инвазивния характер на биопсията, техниките за ранно откриване са предназначени да осигурят минимално инвазивна диагностика на лезиите със злокачествен потенциал, което определя и подхода за диагностика и лечение на тези заболявания.

Много голяма трудност при поставянето на диагнозата е решението за това, дали лезията с тежка дисплазия показва най-ранните признаци на инвазия в подлежащата съединителна тъкан.
Често диагностицирането е затруднено от значителни възпалителни инфилтрати. Установяването на нарушения в базалната мембрана може да е полезно, но е трудно да се осъществи.
Все още няма обективни критерии за диагноза на ранна инвазия, поради което патолозите трябва да използват своята преценка и опит.

Други области на диагностична трудност са реактивни лезии, при които епителната хиперплазия се представя във вид, който може да бъде сбъркан с инвазивен аденокарцином. Класическата лезия, при която се наблюдава това, е грануларноклетъчния тумор, който в 30% от случаите показва значителни псевдомалигнени промени в покривния епител. Тъй като това поражение се среща често в езика, погрешното диагностициране на карцином не е рядко явление.

Когато основната клинична диагноза е левкоплакия, лечението трябва да започне чрез премахване на предполагаемия етиологичен фактор. Времето, необходимо на белите лезии да регресират след премахване на факторите, може да варира от една или две седмици до няколко месеца. Ако няма признаци на регресия в рамките на 2-4 седмици след премахването на предполагаемия етиологичен фактор, трябва да се извърши биопсия. Ако е възможно, цялата лезия трябва да бъде ексцизирана (изрязана), трябва да се вземат тъканни проби от най-изменените райони, включително и от мястото на прехода между нормална и изменена лигавица. За по-широки лезии трябва да се извърши повече от една биопсия.

Всички лезии в устната кухина, които се ексцизират, трябва да бъдат изпратени за хистопатологично изследване. Ако хистологичният анализ показва признаци на дисплазия, пациентът трябва незабавно да бъде насочен за лицево-челюстна хирургия или към УНГ — отделение за специализирани грижи.

Левкоплакични поражения, при които е налице инфекция с Candida (Кандида), се обработват с антимикотици (противогъбични препарати) за период от най-малко 4 седмици. След 3 месеца се прави повторно изследване, а след това — на интервали от шест месеца.

Пациенти с еритроплакия трябва незабавно да бъдат насочени за специализирани грижи. Ексцизията на тези лезии трябва да бъде извършена на широко поле, тъй като тези лезии почти винаги "крият" епителна дисплазия и карцином in situ.

Оралните лихеноподобни лезии с червени следи (атрофични, булозни (с мехури) и язвени) при пациенти със субективни симптоми или хора, при които има данни за травма, трябва да бъдат лекувани.
Лечение на травмата, включително прилагане на хигиенни мерки за устната кухина и заглаждане на протези и/или пломби, представлява първоначалното лечение. Понякога е необходимо да се извърши тест за алергия към стоматологични материали. Когато е необходимо се прави и биопсия.
Ако няма травматична причина, прилага се антимикотично лечение с амфотерицин В, а като алтернатива — нистатин. Лечението трябва да продължи най-малко 4 седмици, но да се преразгледа отново, когато атрофиите и язвите са се подобрили значително. Когато няма подобрения се прилага противовъзпалително лечение в продължение най-малко на 4 седмици. Язвите, които не отговарят на лечението, се подлагат на ексцизия.

Няма единодушно прието лечение за интраепителния карцином. Лезиите се подлагат на:

• хирургична ексцизия;
• лъчелечение;
• електрокаутеризация (електрическо обгаряне);
• третиране с твърд въглероден диоксид (сух лед);

Ако заболяването остане нелекувано, евентуално се развива карциноматозна инвазия.

Карцином in situ на устните:

Плоскоклетъчният карцином in situ на устните се развива предимно при възрастни мъже, като долната устна се засяга много по-често в сравнение с горната.

Етиология

Има няколко вероятни етиологични фактори, които са свързани с развитието на неопластично заболяване на устните, като основната причина е тютюнопушенето и основно — пушенето на лула. Други фактори са изгаряне, травма, както и сифилис, който обаче рядко причинява карцином.

Слънчевата светлина се смята за важен фактор, тъй като измененията, които се развиват в кожата и устните при продължително излагане на слънце, са описани като пренеопластични (предракови).
Лошата устна хигиена се среща при почти всички пациенти с карцином in situ на устните.
Левкоплакията, засягаща устните, често е свързвана с развитието на новообразувание на устните.

Най-често карциномът ин ситу на устните се развива в областта на червената устна ивица (вермилион).

Червената ивица на устата представлява нормалното рязко разграничаване между устните (оцветени в червено) и прилежащата нормална кожа. Тази ивица представлява промяната в епидермиса — от силно кератинизираната и намираща се от външната страна кожа до по-малко кератинизираната и разположена отвътре кожа. Червената ивица на устните не съдържа мастни жлези, потни жлези или косми.

Злокачествените заболявания на червената ивица на устните се развиват изключително често в долната устна и за разлика от оралните и орофарингеалните карциноми, карциномът in situ на червената ивица на устните се развива предимно при лица със светла кожа и е свързано с продължително слънчево въздействие. По-често се наблюдава при мъжете, защото те по-често имат професии и/или хобита, при които има по-значително излагане на слънце.

Карциномът in situ на устните обикновено се развива от актиничен хейлит — премалигнено състояние, което е много близко до актинична кератоза на кожата.

Соларната (слънчева) кератоза (актинична кератоза) представлява предраково заболяване на кожата, при което се наблюдават лезии, предизвикани от слънчевата светлина. Измененията включват епидермална дисплазия поради актинична (ултравиолетова) радиация. Плоският епител на червената ивица на устните може да бъде хиперпластичен или атрофичен и се характеризира с:

• нарушена матурация (узряване);
• различна степен на кератинизация;
• цитологична атипия;
• повишена митотична активност

Кератинът може да се натрупа и да образува повърхностни плаки. Подлежащата съединителна тъкан обикновено показва базофилно (багри се в синьо) разграждане на колагена, както и еластоза (патологични изменения на еластичните съединителнотъканни влакна в кожата). Ако не се вземат мерки, често се развива плоскоклетъчен карцином.

Актиничният хейлит представлява възпалително състояние на устните, което има висок потенциал за развитие на плоскоклетъчен карцином и се характеризира с атрофия на червената ивица, което може да доведе до развитие на сухи, люспести промени. Тъй като състоянието прогресира, може да се появят места с възпаление, които частично заздравяват, но по-късно рецидивират (пациентът често греши тези повтарящи се лезии с мехурчетата, наблюдавани при херпес).
Другото име на това състояние е актинична хейлоза. Заболяването е известно и като "фермерска устна" или "моряшка устна".

В началото на заболяването червената ивица на устните започва да избледнява и върху нея започва да нараства видима безболезнена лезия. Устните се втвърдяват и се покриват с люспести отлагания.

Някои от другите забележими симптоми включват:

• сухи и напукани устни;
• зачервяване;
• белезникаво оцветяване на границата на устната;
• образуване на корички;
• трайни ерозии;
• подпухналост;

Пациенти, които са обичайно изложени на слънчева светлина, е по-вероятно да развият това състояние. Съмнителни са и лица с анамнеза за тютюнопушене. Наличието на лезии с корички в близост до обезцветената червена ивица, както и други изменения основно на долната устна, е в основата на диагностиката.

По-нататъшната оценка се прави с биопсия. Задължително се извършва микроскопско изследване на лезията, тъй като това състояние има голям риск да се трансформира в злокачествено заболяване.

Съществуват няколко варианта за лечение на актиничния хейлит:

• 5-флуороурацил — това е медикамент за локално приложение и се прилага на засегнатите кожни лезии в тънък слой. 5-ФУ може да проникне в дълбоките слоеве на кожата и води до блокиране синтезата на ДНК. При около 50% от пациентите лезиите изчезват напълно;
• имиквимод — това е имуностимулатор, който причинява внезапна смърт на туморните клетки. При повечето пациенти се постига пълно изчистване с минимални белези;
• вермилионектомия — отстранява се част от червената ивица, но без да се увреди подлежащата мускулатура. Методът е много ефективен и при него има по-малко време за възстановяване;
• химична ексфолиация — засегнатата тъкан се третира с 50% трихлороцетна киселина, което води до образуване на мехури и евентуално излющване;
• електрохирургия — върху засегнатата област се прилага електрически ток с висока честота. При този метод има вероятност да се увредят съседни структури;
• криохирургия — методът е подходящ за малки лезии и обикновено се състои от прилагането на течен азот;
• третиране със СО2;

Карцином in situ на фаринкс (гълтач):

Новообразуванията на орофаринкса и хипофаринкса, подобно на тези на устната кухина и ларинкса, най-често са плоскоклетъчни карциноми (SCC), които произлизат от епителните клетки, покриващи гълтача. Аденокарцином в тази област се развива много рядко.
Карциномът на назофаринкса (носоглътката) има различна етиология и начин на развитие.

Епидемиология

Най-висока честота на злокачествените заболявания на фаринкса се наблюдава сред мъжете (> 2.5/100 000 годишно) в Индия, Бразилия, Централна и Западна Европа. Най-ниска е честота (< 0.5/100 000 годишно) в Източна Азия, Африка и Северна Европа. Честотата сред жените е ниска (< 0.2/100 000 годишно) в повечето популации, като изключение прави Индия. Това вероятно се дължи на факта, че в Индия тютюнът по-често се дъвче, вместо да се пуши.

Рискови фактори

Основните рискови фактори за развитие на фарингеален плоскоклетъчен карцином in situ са свързани основно с използването на тютюн — независимо дали ще се използва за пушене, дъвчене или смъркане (емфие). Друг рисков фактор за развитието на карцином in situ на фаринкса е консумацията на алкохол.
Значението на Candida albicans (Кандида албиканс) като вероятен етиологичен фактор остава спорно.

Преходът от нормална лигавица до инвазивен плоскоклетъчен карцином (SCC) е сложен и многоетапен процес, свързан с прогресивното натрупване на генетични промени, което води до натрупване на трансформирани епителни клетки.
От особено значение са потенциално злокачествените или рискови (преканцерозни) изменения. Тези лезии представляват хистоморфологични изменения на плоския епител и представляват по-голям риск за развитие на плоскоклетъчен карцином, в сравнение с други епителни лезии. Остава си загадка обаче кога и при какви обстоятелства потенциално злокачествените лезии се изменят в злокачествени.

Хистология

Хистологичните промени в плоския епител, които възникват по време на фарингеалната карциногенеза, се означават като плоскоклетъчни интраепителни лезии (SIL).
Терминът плоскоклетъчна интраепителна лезия обхваща целия диапазон на епителни промени, вариращи от плоскоклетъчна хиперплазия до карцином in situ.

Съществуват различни етиологични, клинични, хистологични и молекулярно-генетични характеристики, които определят хода на развитие, начина на лечение и прогнозата на SIL, като това се отнася особено за потенциално злокачествените лезии.

Има много предложения термините "преканцерозен", "премалигнен" и "прекурсорен" да бъдат заменени от "потенциално злокачествен", като по този начин се набляга само върху увеличената вероятност, а не до задължителната трансформация в злокачествено заболяване.

Най-спорният термин си остава левкоплакия. Тя и еритроплакията имат само клинично значение и се означават единствено като клинични условия, без да се имат предвид тяхната етиология и хистологични характеристики.

Класификация

Най-често използваните системи за класифициране на фарингеалните потенциално злокачествени заболявания са класификацията на Световната здравна организация (СЗО) и класификацията от Любляна.

Прекурсорните лезии на фаринкса, стадирани в класификацията от Любляна, която е насочена към всекидневната диагностика, са:

• плоскоклетъчна хиперплазия;
• хиперплазия в базалните и парабазалните клетъчни слоеве;
• атипична хиперплазия — рисков епител;
• карцином in situ;

Атипичната хиперплазия (рисков епител) спада към групата на потенциално злокачествените лезии, т.е. лезия със значително увеличен риск за прогресиране до инвазивен карцином. Термините плоскоклетъчен интраепителна неоплазия (SIN) и атипична епителна хиперплазия се използват като синоними.
Характеризира се с:

• запазена стратификация на епитела;
• изменени епителни клетки, при които се наблюдава лека до умерена степен на цитологична атипия и са разположени долната половина или повече от дебелината на епитела;
• засилена митотична активност, а митозите се откриват в долните две трети на епитела;
• клетките се характеризират с увеличено съотношение ядро: цитоплазма;
• изменените епителни клетки са разположени предимно перпендикулярно спрямо базалната мембрана;
• често се наблюдават и клетки с дискератоза;

При тази хиперплазия се наблюдават два клетъчни типа: 

1. базален — среща се по-често и се характеризира с липсата на междуклетъчни мостчета и липса на цитоплазмена еозинофилия;
2. спинозен клетъчен тип — при този тип клетки се наблюдават междуклетъчни мостчета и повишена цитоплазмена еозинофилия (цитоплазмата се багри в розово);

Класификацията на Световната здравна организация (СЗО) от 2005, отнасяща се до преканцерозните състояния, засягащи гълтача, изглежда така: 

• плоскоклетъчна хиперплазия;
• дисплазия — това е широко използван хистологичен термин за обозначаване на структурни нарушения на плоския епител, което е съпроводено от цитологична атипия. Дисплазията се подразделя на три степени — лека, умерена и тежка:

1. лека дисплазия — представлява структурно увреждане на епитела, ограничено до долната трета на епитела, като се наблюдава и цитологична атипия;
2. умерена дисплазия — структурни нарушения, достигащи до средната трета на епитела, е първоначалният критерий за разпознаване на този вид дисплазия;
3. тежка дисплазия — структурни изменения, а също и цитологична атипия, засягащи повече от две трети от епитела;

• карцином in situ;

Патоморфология

Карцином in situ на фаринкс се характеризира с три основни морфологични характеристики:

• липса на стратификация или матурация (узравяне) на целия епител. Повърхността на епитела може да бъде покрита от един или няколко слоя притиснати, хоризонтално стратифицирани, а понякога и кератинизирани клетки;
• епителните клетки могат да показват всички цитологични характеристики на инвазивен плоскоклетъчен карцином;
• броят на митотичните фигури обикновено е значително увеличен в целия епител. Често се наблюдават и неправилни митози, както и хиалинни телца и дискератозни клетки;

Карциномите на фаринкса и особено тези на хипофаринкса обикновено се диагностицират в напреднал стадий и са свързани с лоша прогноза.
Прието е, че интраепителната плоскоклетъчна дисплазия може да прогресира до карцином in situ и в крайна сметка до инвазивен карцином.

Диагноза

Карциномите in situ в орофарингеалната и хипофарингеалната лигавица могат да бъдат клинично разпознати чрез един нов метод — теснолентов светлинен режим (Narrow Band Imaging — NBI — ендоскопска техника, при която се използва определена дължина на вълната на синята и зелената светлина, за да се видят по-добре някои детайли от лигавичната повърхност) с увеличение. NBI може значително да подобри ефективността на скрининговите методи и наблюдението на лезиите в тези региони. Развитието на синхронен и мехатронен плоскоклетъчен карцином в областта на фаринкса е сериозен проблем, защото е свързано с лош контрол на заболяването и нисък процент на оцеляване.

Други методи за образна диагностика са триизмерната компютърна томография (КТ) и магнитния резонанс (MRI).

Диагнозата се потвърждава чрез биопсия. Най-надеждният метод за поставяне на правилна диагноза остава изследването със светлинна микроскопия.

Лечение

Пациентите с карцином in situ на хипофаринкса могат да бъдат лекувани чрез:

• външнолъчева терапия със съпътстваща химиотерапия с цисплатин, както и профилактично облъчване на лимфните възли на шията;
• консервативна хирургия и двустранна селективна дисекция на врата;
• лъчетерапия при пациенти, неподходящи за едновременното приложени на химиотерапия/лъчетерапия или операция;
• постоперативна лъчетерапия при пациенти с клинични и патологични характеристики, показващи висок риск от рецидив;
• евентуално едновременно приложение на цисплатин и постоперативна радиотерапия, особено при пациенти с положителни резекционни ръбове;