Злокачествено новообразувание на влагалището (вагина) МКБ C52

Злокачествените тумори на вагината биват първични или вагинални неоплазии и метастатичен рак от съседни или далечни органи. Първичните вагинални тумори произхождат единствено от влагалището, без участието на влагалищната част на маточната шийка (portio vaginalis colli uteri) проксимално или вулвата дистално. Значението на тази дефиниция е в различния клинични подходи към лечението на вагинален рак в горна и долна част на влагалището.

Подробна информация за анатомично устройство на влагалище може да прочетете при:

• Влагалище (vagina)

Приблизително 80% от злокачествените вагинални неоплазии са метастатични, предимно от малигноми на шийката на матката или ендометриума. По-рядко се откриват метастази на тумори с първично огнище вулва, яйчници, пикочен мехур и хориокарцином. Тези тумори обикновено инфилтрират влагалището директно. По кръвен и лимфен път във вагината могат да метастазира ракът на дебелото черво, бъбречно-клетъчен карцином, малигненият меланома и рака на гърдата. Първичните ракови заболявания на вагината се откриват сравнително рядко - 3% от всички малигнени тумори в гинекологията.

Етиологията на злокачествено новообразувание на влагалището (вагина) не е изяснена. В тази област възникват тумори с разнородна хистологична характеристика, възрастова предилекция, степен на злокачественост и прогноза. Поради този факт се предполага наличие на повече етиологични фактори. Въпреки че някои хистологични типове се свързват с експозиция на определени агенти, до този момент не е установена ясна причинно-следствена връзка между конкретен агент и вагиналния рак.

Молекулярно-генетични методи като блот-хибридизация по Садърн (southern blot hybridization) откриват ДНК на HPV (човешки папиломен вирус) в клетки, изолирани от сквамозноклетъчен карцином, което определя възможното участие на HPV в патогенезата на вагинален карцином. HPV тип 16 и 18 имат най-висок онкогенен потенциал и са най-често свързваните с диспластични промени в женския генитален тракт вируси. HPV се предават по полов път, което определя сексът с много партньори като високо-рисков фактор и тези лица са изложени на риск от развитие на рак на влагалището. Херпес симплекс вирус тип 2 (HSV-2) също се приема като възможен фактор в патогенезата на вагиналния карцином.

Основните хистологични форми на злокачествените тумори на влагалището включват:

• сквамозноклетъчен карцином - представлява най-често срещаният хистологичен вариант (85-87%), развива се предимно в горната трета на влагалището и засяга жени на възраст между 50 и 70 години;
• аденокарцином - вторият по честота (9%) малигном, обикновено засяга жени на възраст между 12 и 30 години, въпреки че се открива във всички възрастови групи;
• малигнен меланом (0,5-2%);
• саркоми - лейомиосарком (<2%) и изключително редкия ембрионален рабдомиосарком.

Макроскопските форми на сквамозноклетъчния карцином биват: възловидна, папиларна и дифузно-инфилтрирана форма. При жени с аденоза на влагалището (развитие на епител по влагалищните стени характерен за маточната шийка) се развиват светлоклетъчни аденокарциноми.

Клинично заболяването се манифестира с появата на силен вагинален флуор (течение) и контактни кръвотечения. При оглед с влагалищен спекулум се вижда или туморна формация (екзофит) или разязвяване на влагалищната стена (ендофит). Появата на неболезнено вагинално кървене е най-честият манифестен симптом и се открива при 65-80% пациентите. При 70% от пациентите кървенето възниква след настъпване на менопауза, което резултира с пика на плоскоклетъчния карцином при жени на 60-годишна възраст. Менорагия, метрорагия и кръвотечение след сексуален акт също представляват възможни симптоми на заболяването. Вагинална секреция (вагинален флуор) се открива при около 30% от пациентите. При около 20% от пациентите се установяват симптоми, причинени от лезия по-предната стена на влагалището, които притискат или директно инфилтрират пикочен мехур и уретра. Възможни симптоми при ангажиране на тези структури са болка в пикочния мехур, затруднено уриниране, полакиурия и хематурия.

Около 15-30% от пациентите се презентират с болки в таза. Лезиите, които възникват от задна вагинална стена компресират или инфилтрират директно сигма или ректум, което причинява тенезми или запек. Само 10% от пациентите съобщават за наличие на вагинална маса или вагинален пролапс.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на влагалището (вагина) се поставя чрез колпоскопия (оглед на маточната шийка с микроскоп) и прицелна биопсия (вземане на тъканен материал за изследване от променените участъци).

Различават се 4 клинични стадия на рака на влагалището:

• стадий I - тумор или язва ограничен във влагалищната стена;
• стадий II - тумор, инфилтриращ около влагалищната тъкан, но недостигащ до тазовата стена;
• стадий III - туморна инфилтрация достигаща до тазовите стени;
• стадий IV - тумор инфилтриращ пикочния мехур или правото черво, с или без данни за далечни метастази.

Лечението на злокачествено новообразувание на влагалището (вагина) при първи стадий е хирургично - радикална вагинектомия с хистеректомия (отстраняване на матката). Ако измененията засягат и долната трета на влагалищната стена, наложително е премахване на ингвинални (слабинни) лимфни възли. При локализация на тумора в горната трета на влагалищната стена е необходимо да се отстранят и тазовите лимфни възли.

При втори и трети стадии се прилага вътрекухинно чрез прилагане на влагалищни мулажи, натоварени с радиоактивни вещества и през кожата лъчелечение. В четвъртият стадий лечението е палиативно - лъчелечение и химиотерапия.

Прогнозата е лоша поради добре развитата лимфна система на влагалището и множество колатерали с лимфните пътища на уретрата, пикочен мехур и право черво. Петгодишна преживяемост се наблюдава в 44% от случаите.

Профилактиката се осъществява чрез 2 вида скринингови метода.

1. Опортюнистичен скрининг - когато всеки гинекологичен преглед е и онкопрофилактичен. Това означава, че на всяка пациентка независимо повода за посещение се взема цитонамазка (тя трябва да се прави на 1 година, а при наличие на патологични изменения на 6 месеца) и се извършва колпоскопия.

2. Масов цитологичен скрининг - на профилактичен преглед подлежат всички омъжени жени без оглед на възрастта и всички неомъжени над 20 годишна възраст. Прегледите се правят на всяка втора или трета година.

Цитонамазката се фиксира за 30 мин. със спирт-етер по равни части. След изваждане на спекулума се извършва бимануално изследване на вътрешните гениталии. Преглеждат се и млечните жлези. След това цитонамазката се изважда от фиксатора, подсушават се, опаковат се по специален начин и се изпращат в районна цитологична лаборатория. От патоанатом се изследват и групират цитонамазките по 4-те групи на теста на Папаниколау. При лица от 1 и 2 група по теста на Папаниколау се извършва скрининг след 1-2 години. Жени с 3-4 група се наричат цитологично сигнални жени. Те се насочват към специализирани онкопрофилактични кабинети при специален екип. В повечето случаи измененията при пациенти с 3 група по Папаниколау теста се обуславят от възпалителни промени на влагалището и маточната шийка - трихомониаза, херпес вирусна инфекция, хламидийна инфекция и др. След прилагане на адекватно лечение пациентките преминават в 1 или 2 група по теста на Папаниколау.