Микоза на ноктите МКБ B35.1

› Въведение

› Причинител и особености

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Към голямата рубрика дерматофития се включва и развитието на микоза на ноктите, наричано в медицинската литература онихомикоза и познато на разговорен език като гъбички по ноктите.

Състоянието се среща сравнително често в клиничната практика, като при много пациенти се асоциира с наличието на други подлежащи системни или кожни заболявания, въздействие на определени рискови фактори. Симптомите включват различни по вид и тежест промени в цвета и вида на засегнатите нокти, като ранната консултация със специалист и съответно предприемане на необходимите мерки за диагностициране на състоянието и уточняване на етиологичния причинител има важно значение за успешното лечение на болестта.

Причинител и особености

Дерматофитозата е гъбична инфекция, засягаща различни части на тялото, причинявана от различни видове гъбички. Гъбичките имат афинитет към белтъка кератин, който се намира в ноктите и космите.

Процесът може да обхване различни части от тялото, като най-често това са откритите му части. Различават се няколко типа, според това коя част от тялото засягат. При Tinea capitis гъбичната инфекция обхваща кожата на скалпа и може да доведе до загуба на коса, при Tinea pedis дерматофитозата поразява пръстите на краката, при Tinea manuum процесът засяга ръцете, при Tinea barbae дерматофитозата засяга брадата при мъжете, при Tinea cruris микозата засяга гениталиите и може да се разпространи към аналната област, а при Tinea corporis се засяга торсът, но може да обхване и други части на тялото като горни и долни крайници, дори лицето и се характеризира с пръстеновидни лезии.

Микоза на ноктите (ониходерматофития, онихомикоза) представлява дерматофития на ноктите на ръцете и/или краката. Микозата на ноктите представлява хронично, бавно прогресиращо заболяване, което води до разрушаване на нокътната плочка, като характерно за процеса е:

• причинител и разпространение: дерматофитната инфекция на ноктите се среща по целия свят. Заболяването може да се локализира само по ноктите, но често се съчетава и с tinea pedum или tinea manuum, като най-често се причинява от Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum и Epidermophyton floccosum
• заразяване: при микозата на ноктите се уврежда нокътната плочка от латералната страна или свободния ръб. Онихомикозата се предава чрез пряк контакт със заразени предмети, най-често кърпи, чорапи, обувки, душ-кабини и други
• рискови фактори: предразполагащи фактори за развитие на микотично заболяване на ноктите са хронична травма (например при неудобни обувки, които се носят ежедневно), лоша периферна кръвна циркулация, бавен растеж на нокътя, някои подлежащи заболявания (псориазис, лихен планус, брадавици, дерматит, диабет и други)

Симптоми

Клиничната картина при гъбички по ноктите показва някои характерни особености в своето протичане, което значително подпомага диагностицирането на болестта.

Инвазията на нокътната плочка започва или от латералната нокътна гънка или от свободния ръб (дистална или сублингвална онихомикоза). Образува се една мрежа от канали и лакуни, което води до промяна в прозрачността и цвета на нокътя, а по-късно и до микроскопски и макроскопски видима деструкция.

Инфекцията започва най-често като белезникаво или жълто петно на повърхността на нокътя, близо до латералната нокътна гънка.

След време процесът се разпространява към основата на нокътя, който потъмнява и може да стане кафеникав до черен на цвят.

По-късно нокътната плочка задебелява, става чуплива, образува се хиперкератоза. Масивната инвазия води до тотална дистрофична онихомикоза. Онихомикозата започва обикновено от един нокът и постепенно обхваща другите, като при засягане ноктите на ръцете е налице по-висок риск от засягане и на ноктите на краката.

При прогресията на процеса и липса на медицинска консултация е налице риск от тежки увреждания на нокътя или ноктите (което може да наложи тяхното отстраняване), по-висок риск от проникване на агентите в кръвообращението и генерализация на процеса (особено при пациенти с компрометиран имунитет), формиране на локални абсцеси, целулит и други.

Диагноза

Поставянето на диагнозата гъбички по ноктите не представлява затруднение за опитните клиницисти, като следва пациентите да бъдат насочени към съответните специалисти (дерматолози) за доуточняване на диагнозата и назначаване на ефективно и целенасочено лечение.

При диагнозата обикновено с най-голямо значение са физикалните находки и някои специализирани изследвания, които се назначават за потвърждаване на диагнозата и идентифициране на причинителя, което значително подпомага избора на последващата терапия.

Диагнозата микоза на ноктите се поставя обикновено на базата на:

• анамнестични данни: акцентът при разпита на пациентите се поставя върху давността на проявите, наличие на предшестваща травма, посещение на басейн, обществена баня или друг рисков момент, наличие на засегнат член от семейството, както и изясняване наличието на подлежащи заболявания (такива със системен характер като захарен диабет и такива, засягащи кожата и нейните образувания, като псориазис, себорея, дерматит, екземи и други)
• физикални находки: при прегледа на пациентите се обръща особено внимание на състоянието на ноктите на ръцете и ноктите на краката, като подробно се описват всички налични патологични находки (промени в цвета, общия вид, наличие на неприятен мирис, промени в твърдостта на пластината и други). Обръща се внимание и на състоянието на кожата между пръстите и по меките части (възможно е наличие на смесена инфекция или обхващане от процеса и на други части)
• доказване на причинителя: лабораторната диагностика с културелно изследване (материал от засегнат нокът се посява в специални хранителни среди, като може да докаже конкретния причинител), серологични тестове, микроскопски методи с изследване на нативен препарат, получен при остъргване на засегнат нокът, се назначават за конкретизиране на причинителя на заболяването и подпомагане на последващото лечение. Етиологичната диагноза на микоза на ноктите се определя по специфичната морфология на повечето дерматофитни видове

Онихомикозата може да бъде изключително трудно за овладяване състояние, поради което ранното уточняване на причинителя и стартиране с целенасочена терапия с подходящи локални и/или системни средства има ключово значение.

Диференциална диагноза на ониходерматофитията се прави с ониходистрофия при псориазис, лихен планус, травматична онихолиза, както и някои увреждания по ноктите на ръцете и/или краката, развиващи се в хода на някои системни заболявания с различна етиология.

Лечение

Терапевтичният подход при гъбички по ноктите се определя строго индивидуално, като с важно значение е видът на изолираните етиологични агенти, степента на засягане и тежестта на болестните изменения, общото състояние на пациента (приемани медикаменти, подлежащи заболявания, възраст, репродуктивни планове и други).

Лечението се провежда с локални средства или системни антимикотични препарати, антибиотици с фунгистатично или фунгицидно действие. Алтернативни методи на фармакологичното лечение са лазерната и фотодинамичната терапия, както и редица съвременни техни аналози, използвани от специалистите в областта. В някои случаи (при упорита онихомикоза, тежки проявления, голяма давност без резултат от консервативното лечение, както и по преценка на лекуващия лекар) може да се наложи и механично отстраняване на засегнатите нокти.

Обикновено терапевтичният подход при отделните пациенти представлява комбинация от някои от следните методи и средства:

• системни лекарства: при много от пациентите за успешното лечение на онихомикоза се налага перорален прием на подходящи средства (някои антимикотици, някои антибиотици, химиотерапевтици), като процесът може да отнеме повече време. Като правило гъбичките по ноктите се отличават с много по-трудно терапевтично повлияване в сравнение например с кожните микози. При необходимост от продължителен лекарствен прием е необходимо съобразяване с възможните рискове от странични ефекти и при възможност предприемане на превантивни мерки
• локални лекарства: при някои леки форми на онихомикоза като основна терапия може да се приложат подходящи локални препарати, а при по-тежките форми локалната терапия се назначава допълнително към системното лечение за постигане на по-добри резултати. Локално, под формата на крем, гел, маз, лак за нокти, паста, разтвори и други могат да се приложат различни антимикотици и фунгицидни агенти
• лазерна и фотодинамична терапия: при някои форми на заболяването може да се назначи лазерна терапия или фотодинамична терапия, като резултатите и успехите от лечението варират в широки граници при отделните пациенти и зависят до голяма степен от вида на етиологичните причинители
• екстракция на засегнатите нокти: при липса на ефект от консервативното лечение, както и при липса на други ефективни алтернативи, се предприема отстраняване на засегнатия нокът, като процедурата се извършва от специалист с подходящи мерки след това при спазване на всички правила на антисептиката и дезинфекцията

Комплексното, строго индивидуално и целенасочено лечение обикновено води до желания резултат, като прогнозата обикновено е добра, включително и в случаите от необходимост от екстракция на засегнатия нокът.

Липсват специфични профилактични мерки срещу развитие на микоза на ноктите, обикновено се препоръчва спазване на добра лична хигиена, поддържане на ходилата сухи, използване само на личните обувки, чехли, хавлии, чорапи.

Повече информация за особеностите в протичането на различните форми микоза на ноктите, методите за диагностициране и терапевтичните опции може да намерите в раздел Здравни проблеми:

» Гъбички: Гъбички на ноктите

Изображения: freepik.com, dermnetnz.org