Западно-Нилска треска МКБ A92.3

› Въведение

› Какво представлява

› Причинител

› Заразяване

› Симптоми на Западно-Нилска треска

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение на Западно-Нилска треска

› Прогноза

› Имунитет след преболедуване

› Превенция

Въведение

Западнонилската треска е вирусно инфекциозно заболяване, причинено от вируса на Западен Нил (West Nile virus). Инфекцията се предава най-често чрез ухапване от заразени комари, които се заразяват при хранене с кръв от инфектирани птици - основният естествен резервоар на вируса. В много случаи Западнонилската треска протича без симптоми или с леки оплаквания, подобни на грип. Но при малка част от заразените заболяването може да протече тежко и да засегне нервната система, причинявайки усложнения като менингит, енцефалит или менингоенцефалит. Диагнозата се поставя чрез лабораторни изследвания, а лечението е симптоматично.

Какво представлява?

Западно-Нилска треска е остро инфекциозно трансмисивно заболяване, което се разпространява сред хората най-често чрез ухапване от заразен комар.

Заболяването се причинява от вирус, наречен Западен Нил (West Nile Virus, WNV). Той е член на сем. Flaviviridae. Механизмът на предаване на инфекцията е трансмисивен.

Първоначално установен в Африка, вирусът на Западен Нил започва да се появява в Европа, Азия и Северна Америка през 90-те години. Сега присъства в голяма част от света. Известно е, че причинява заболяване при хора с широк спектър от прояви.

Западнонилският вирус обикновено се разпространява от комари, които се заразяват, когато се хранят със заразени птици, които често са носители на болестта. Рядко вирусът се разпространява чрез кръвопреливане, трансплантация на органи или от майка на бебе по време на бременност, раждане или кърмене, но не се разпространява директно между хората. Рисковете за тежко заболяване включват възраст над 60 години и други здравословни проблеми.

Около 80% от заразените хора имат леки или никакви симптоми. Около 20% се появяват висока температура, главоболие, болки в тялото, повръщане, диария или обрив. При по-малко от 1% от хората се развива енцефалит или менингит.

Рискът от тежко протичане е по-висок при по-възрастни хора, пациенти с отслабена имунна система и хора с хронични заболявания.

Възстановяването може да отнеме седмици до месеци. Рискът от смърт сред тези, при които е засегната нервната система, е около 10%.

Диагнозата обикновено се поставя по епидемиологични данни, симптоми и лабораторни изследвания за доказване на антитела срещу вируса (най-често IgM и IgG). Най-честият диагностичен тест е откриването на WNV-специфични IgM антитела в кръвта или цереброспиналната течност.

Няма ваксини за предотвратяване или специфично лечение на Западно-Нилската треска. Терапията е насочена към облекчаване на симптомите. Тежките случаи изискват хоспитализация за поддържащо лечение. След преболедуване се сформира траен имунитет.

Най-добрият начин за намаляване на риска от инфекция е предотвратяване на ухапвания от комари - използване на репеленти, подходящо облекло, мрежи против насекоми и ограничаване на местата, където комарите се размножават.

Причинител

Западно-Нилската треска се причинява от вирус, който се среща в Съединените щати и много други места по света. Вирусът на Западен Нил е обвит, едноверижен РНК арбовирус и принадлежи към група вируси, наречени флавивируси.

Изображение: NIAID, CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

Вирусът е изолиран за първи път при жена в района на Западен Нил в Уганда през 1937 г. Към днешна дата вирусът на Западен Нил се среща в Африка, Европа, Азия, Северна Америка, Австралия и Близкия изток.

Естествен резервоар на причинителя на Западно-Нилската треска са диви и синантропни птици - лястовици, косове, а също така и гълъби, гарвани и свраки. Преносител на заразата в Европа са комари от родовете Culex и Aedes.

Първоначалните огнища на вируса показват типично самоограничаващо се и леко заболяване. В средата на 90-те години вирусът на Западен Нил се свързва с тежки неврологични заболявания.
Вирусът се поддържа в природата в цикъл, включващ предаване между птици и комари. Огнищата обикновено се свързват с края на лятото и есента поради жизнения цикъл на вектора на комарите и разпространение от цикъла птица-комар-птица. В по-топъл климат случаите могат да се появят през цялата година.

Вирусът на Западен Нил заразява хората след ухапване от комар. Видът комар Culex е най-често срещаният вектор. Освен хората, вирусът на Западен Нил може да зарази птици, коне, кучета и много други бозайници.

Вирусът се предава, когато комарът се храни, предавайки заразена слюнка в гостоприемника. Ранната фаза след предаването включва вирусна репликация в дермални дендритни клетки и кератиноцити. Тази фаза е последвана от фазата на разпространение във висцералните органи, която включва вирусна репликация в лимфни възли, навлизане на вируса в кръвния поток и разпространение във висцералните органи. Третата и последна фаза е разпространение в централната нервна система.

Механизмът за навлизане на вируса в ЦНС е неясен, но може да включва директно преминаване на кръвно-мозъчната бариера, пасивен транспорт през ендотела, заразени макрофаги, преминаващи през кръвно-мозъчната бариера. Веднъж попаднал в ЦНС, вирусът основно предизвиква възпаление и последваща загуба на неврони в сивото вещество на гръбначния мозък и мозъчния ствол.

Как става заразяването с вируса на Западен Нил?

Вирусът на Западно-Нилската треска циркулира в околната среда между комарите (предимно видовете Culex) и птиците.

Изображение: Transmission Cycle of West Nile Virus Contributed by Bryan Parker, CC BY-NC-ND 4.0

Хората се заразяват с вируса, когато комарите се хранят със заразени птици и след това хапят хората.
Хората се считат за безизходни гостоприемници, тъй като за разлика от птиците, те не развиват достатъчно високи нива на вирус в кръвта си и не могат да предадат вируса на други хапещи комари.

Вирусът рядко се предава от човек на човек чрез кръвопреливане, трансплантация на органи и от майка на бебе, по време на бременност, раждане или кърмене.

Тъй като вирусът може да се предава чрез кръв и трансплантация на органи, хората, които наскоро са били диагностицирани с инфекция с този вирус, не трябва да даряват кръв или костен мозък в продължение на 120 дни след заразяването.

Вирусът на Западно-Нилската треска не се разпространява:

• чрез кашляне, кихане или докосване
• чрез докосване на живи животни
• от работа с живи или мъртви заразени птици
• чрез ядене на заразени животни, включително птици

Симптоми на Западно-Нилска треска

Инкубационният период на заболяването варира от 2 до 14 дни, но може да бъде по-дълъг при имунокомпрометирани лица.

Около 80% от заразените с вируса на Западен Нил (WNV) не показват симптоми. Около 20% от заразените хора развиват симптоми, които варират по тежест. Повечето симптоматични лица изпитват остро системно фебрилно заболяване, което често включва главоболие, слабост, миалгия или артралгия; често се съобщават и стомашно-чревни симптоми и преходен макулопапулозен обрив. По-малко от 1% от заразените лица развиват невроинвазивно заболяване, което обикновено се проявява като менингит, енцефалит или остър вял миелит. Медицински състояния като рак и диабет и възраст над 60 години увеличават риска от развитие на тежки симптоми.

• Без симптоми при около 80% от заразените: Повечето хора (8 от 10), заразени с вируса на Западно-Нилската треска, не развиват никакви симптоми.
• Фебрилно заболяване (треска) при около 20% от заразените: Около 1 на 5 души, които са заразени, развиват висока температура с други грипоподобни симптоми като главоболие, болки в тялото, втрисане, болки в ставите, прекомерно изпотяване, слабост и умора, подути лимфни възли. Може да има стомашно-чревни симптоми, включително гадене, повръщане, загуба на апетит и диария. По-малко от една трета от пациентите развиват обрив. Повечето хора с фебрилно заболяване, дължащо се на инфекция с този вирус, се възстановяват напълно, но умората и слабостта могат да продължат седмици или месеци.
• Сериозни симптоми при по-малко от 1% от случаите: Около 1 на 150 души, които са заразени, развиват тежко заболяване, засягащо централната нервна система, като енцефалит или менингит. Симптомите на тежко заболяване включват висока температура, главоболие, вратна ригидност, ступор, дезориентация, кома, тремор, конвулсии, мускулна слабост, загуба на зрение, изтръпване и парализа.

Тежко заболяване може да се появи при хора на всяка възраст. Въпреки това, хората над 60-годишна възраст са изложени на по-голям риск от тежко заболяване, ако са заразени (1 на 50 души). Хората с определени медицински състояния, като рак, диабет, хипертония, бъбречно заболяване, и хората с трансплантирани органи, също са изложени на по-голям риск. Възстановяването от тежко заболяване може да отнеме няколко седмици или месеци. Някои ефекти може да са постоянни. Около 1 от 10 души, които развият тежко заболяване, засягащо централната нервна система, умира.

Менингитът в резултат на Западно-Нилската треска е клинично неразличим от вирусния менингит поради друга етиология и обикновено се проявява с висока температура, главоболие и вратна ригидност.

Енцефалитът при Западно-Нилската треска е по-тежък клиничен синдром, който обикновено се проявява с треска и променен психичен статус, гърчове, фокални неврологични дефицити или двигателни нарушения като тремор или паркинсонизъм.

Острият вял миелит вследствие на Западно-Нилската треска обикновено е клинично и патологично идентичен с полиомиелит, свързан с полиовирус, с увреждане на клетките на предния рог и може да прогресира до респираторна парализа, изискваща механична вентилация. Често се проявява като изолирана пареза или парализа на крайниците и може да се появи без треска или видим вирусен продром.

Рядко са описани сърдечни аритмии, миокардит, рабдомиолиза, оптичен неврит, увеит, хориоретинит, орхит, панкреатит и хепатит при пациенти със Западно-Нилската треска.

Обрив при Западнонилска треска

Обрив се появява в около 20% до 50% от случаите на симптоматичен Западнонилски вирус, обикновено като част от по-леката, грипоподобна форма на заболяването, известно като Западнонилска треска. Данните показват, че пациентите, които развият кожен обрив, са по-малко склонни да развият тежко невроинвазивно заболяване (като енцефалит или менингит).

Изображение "Обрив при Западнонилска треска": pmc.ncbi.nlm.nih.gov / CC BY 3.0

Характеристики на обрива при Западнонилска треска:

• Вид: Обривът е предимно макулопапулозен (състоящ се както от плоски червени петна, така и от малки, повдигнати подутини) или морбилиформен. При много редки, атипични случаи може да се прояви като мехури, пълни с течност (везикуларен обрив).
• Цвят: Петната обикновено са розови или червени.
• Локализация: Обривът обикновено се появява на торса (гърдите, корема и гърба). Оттам може да се разпространи към врата, лицето, ръцете и краката. В редки случаи може да се разпространи по дланите на ръцете и стъпалата на краката.
• Усещане: За много хора обривът не е силно болезнен, но може да варира от пълна липса на сърбеж до причиняване на лек сърбеж, изтръпване или парене.
• Начало: Обривът обикновено се появява 3 до 7 дни след началото на първоначалните симптоми (като треска и главоболие), често възниква точно когато високата температура започва да се понижава.
• Продължителност: Обривът е временен и обикновено отшумява сам в рамките на една седмица, без да оставя трайни белези.
• Съпътстващи симптоми: Обривът, причинен от Западнонилска треска, рядко се появява сам. Почти винаги е придружен от други признаци на Западнонилска треска, включително внезапно висока или субфебрилна температура, главоболие, силна умора, болки в тялото и ставите, гадене, повръщане или диария, подути лимфни възли

Усложнения

В повечето случаи инфекцията с вируса на Западен Нил протича леко или безсимптомно и преминава без трайни последствия. При малка част от заразените обаче заболяването може да засегне нервната система и да доведе до сериозни усложнения и дългосрочни здравословни проблеми. Най-тежките усложнения са невроинвазивните форми на Западнонилска треска.

Рискът от усложнения е по-висок при хора в напреднала възраст, лица с отслабена имунна система и пациенти с някои хронични заболявания.

Усложнения, засягащи централната нервна система:

• Енцефалит: Възпаление на мозъчната тъкан.
• Менингит: Възпаление на мозъчните обвивки.
• Менингоенцефалит: Възпаление на мозъчните обвивки и мозъчната тъкан.
• Остра вяла парализа: Внезапна и тежка мускулна слабост или парализа, подобна на полиомиелит.
• Припадъци и кома: Тежки променени психични състояния, тремор и конвулсии.

Други усложнения:

• Миокардит: Възпаление на сърдечния мускул
• Панкреатит: Възпаление на панкреаса
• Очни прояви: Проблеми със зрението, включително хориоретинит или оптичен неврит.
• Рабдомиолиза: Бързо разграждане на увредена скелетна мускулна тъкан.

Дългосрочни ефекти:

• Упорита умора: Екстремна умора, продължаваща месеци.
• Неврологични дефицити: Продължаваща загуба на паметта, затруднено ходене, депресия и мускулна слабост.
• Смъртност: Приблизително 10% от пациентите с тежки усложнения на централната нервна система не оцеляват.

Диагноза

Западно-Нилската треска трябва да се подозира при всяко лице с остро фебрилно или неврологично заболяване, което е имало скорошно излагане на комари, кръвопреливане или трансплантация на органи, особено през летните месеци в райони, където е докладвана вирусна активност. Диагнозата трябва да се има предвид и при всяко бебе, родено от майка, заразена с този вирус по време на бременност или по време на кърмене.

Диагнозата се поставя въз основа на:

• анамнеза - признаци и симптоми, история на възможно излагане на комари, които могат да пренасят вируса на Западно-Нилската треска
• изследване на кръв или спинална течност - лабораторната диагноза обикновено се извършва чрез изследване на серум или спинална течност за откриване на WNV-специфични имуноглобулинови (Ig)M антитела в серума и/или цереброспиналната течност след анамнеза, суспектна за инфекция с вируса. RT-PCR (обратно транскриптазна полимеразна верижна реакция) при пациенти с имунокомпрометиращи състояния.

Специфичните IgM антитела обикновено се откриват 3 до 8 дни след началото на заболяването и персистират от 30 до 90 дни, но е възможно и по-продължително. Следователно положителните IgM антитела понякога могат да отразяват минала инфекция. Ако серумът бъде взет в рамките на 8 дни от началото на заболяването, липсата на откриваем вирус-специфичен IgM не изключва диагнозата и може да се наложи тестът да се повтори с по-късна проба.

IgG антителата срещу вируса обикновено се откриват малко след IgM антителата и персистират много години след симптоматична или асимптоматична инфекция. Следователно наличието само на IgG антитела е само доказателство за предишна инфекция и клинично съвместими случаи с наличие на IgG, но не и IgM, трябва да бъдат оценени за други етиологични агенти.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза може да включва:

• Бактериален менингит
• Варицела зостер вирус
• Херпес симплекс тип 1 вирус
• Енцефалит St Louis - необходимо е потвърждаващо изследване, може да има кръстосана реакция
• Ентеровируси
• Денга вирус
• Японски енцефалит

Отдиференцирането включва и заболявания, пренасяни от кърлежи:

• Лаймска болест
• Ерлихиоза
• Петниста треска, предизвикана от Rickettsia rickettsii

Лечение на Западно-Нилска треска

Няма специфични налични лекарства за лечение на Западно-Нилската треска. Лечението е предимно поддържащо.

Индивидите с по-леки случаи могат да бъдат лекувани симптоматично като амбулаторни пациенти и обикновено имат отлична прогноза. Почивката, течностите и обезболяващи без рецепта могат да облекчат някои симптоми.

В тежки случаи пациентите често трябва да бъдат хоспитализирани, за да получат поддържащо лечение, като интравенозни течности, лекарства за болка и сестрински грижи.

Прогноза

Прогнозата за по-голямата част от пациентите с вируса на Западен Нил е отлична.

Повечето случаи са асимптоматични. Тези, които развиват Западнонилска треска, обикновено имат симптоми на вирусен синдром. Това е самоограничаващо се заболяване, като повечето симптоми продължават до 10 дни.

Повечето пациенти с неневроинвазивна Западно-Нилската треска или менингит се възстановяват напълно, но умората, неразположението и слабостта могат да продължат седмици или месеци. Пациентите, които се възстановяват от енцефалит или остър вял миелит, често имат остатъчен неврологичен дефицит. Сред пациентите с невроинвазивно заболяване общият коефициент на смъртност е приблизително 10%, но е значително по-висок при пациенти с енцефалит и остър вял миелит, отколкото при менингит. Гериатричната популация е с най-висок риск от невроинвазивна форма на Западно-Нилската треска.

Какъв е имунитетът след преболедуване на Западно-Нилска треска?

Смята се, че повечето хора, заразени с вируса на Западно-Нилската треска, имат доживотен имунитет или защита срещу повторно заразяване. Някои хора, които имат отслабена имунна система от определени състояния или лекарства, е възможно да нямат силен имунен отговор на първоначалната инфекция или имунитетът им може да отслабне с времето.

Повечето хора обаче са защитени от повторно заразяване с този вирус, след като са го преболедували.

Превенция

Няма ваксини срещу вируса на Западно-Нилската треска. Много от насоките за предотвратяване на експозиция на вируса на Западен Нил са общи за всички болести, пренасяни от комари.

Мерките за обществено здраве включват предприемане на стъпки за намаляване на популациите на комари. Личните препоръки са да се намали вероятността от ухапване. Общите мерки за избягване на ухапвания включват:

• Използване на репелент за насекоми върху откритата кожа за отблъскване на комарите.
• Носене на ризи с дълги ръкави и дълги панталони и ограничаване на излагането на открито от здрач до зазоряване. Репелентите за насекоми трябва да се нанасят върху защитното облекло за по-голяма защита.
• Използването на климатик, инсталирането на мрежи за прозорци и врати и намаляването на местата за размножаване на комари около дома може допълнително да намали риска от излагане на вируса.
• В рискова зона се препоръчва престой в климатизирана или добре проверена стая или спане под третирана с инсектицид мрежа за легло. Мрежите за легла трябва да се пъхнат под матраците и могат да се напръскат с репелент, ако вече не са третирани с инсектицид.
• Програми за борба с комарите за намаляване на местната популация на комари.

Изображения: freepik.com