Амебен абсцес на главния мозък (G07*) МКБ A06.6

Мозъчният абсцес представлява капсулирано гнойно огнище в мозъчната тъкан, което се развива вследствие на хематогенното дисеминиране на инфекциозния процес и преминаване на причинителя през хемато-енцефалната бариера. Амебният абсцес на главния мозък е рядко срещано, но изключително тежко усложнение на дисеминираната амебна инфекция, което се наблюдава вследствие на хематогенна дисеминация на Entamoeba histolytica от огнището на вече съществуващ амебен абсцес на белия дроб или амебен абсцес на черния дроб. Церебралната амебиаза се среща в 0,6% от случаите на установен амебен абсцес на черния дроб.

Причини

Амебиазата е паразитно заболяване, чиито причинител е Entamoeba histolytica - патогенен представител на род Entamoeba. В зависимост от локализацията и разпространението на болестния процес заболяването протича с кърваво-слузна диария (амебна дизентерия) или с извънчревни усложнения. Най-често срещаните и документирани екстраинтестинални локализации биват черния дроб, белия дроб и централната нервна система, където се наблюдава образуването на единични или множествени абсцесни кухини. E.histolytica съществува в две основни форми - трофозоит и циста.

Цистите са сферични, с диаметър 10-15 µm в диаметър и притежават 4 ядра, те се отделят чрез фекалиите на гостоприемника в околната среда и осигуряват разпространението на заболяването. Трофозоитите са с диаметър 20-30 µm и съдържат везикуларно ядро с централна ендозома, периферен хроматин и радиални ахроматични фибрили, те могат да съществуват като инвазивна форма (forma magna) и като коменсална форма (forma minuta). Forma magna представлява инфазивната форма, която съдържа фагирани еритроцити и предизвиква появата на лигавични язви и развитието на остра чревна амебиаза. Forma minuta е коменсална форма, която обикновено се открива при болни от асимптомна амебиаза и не съдържа фагирани еритроцити.

Разпространение

Амебиазата е антропоноза със световно разпространение, паразитът причинява заболяване при 10% от световното население годишно, като най-често се наблюдава чревната форма на амебна инфекция. Спорадични случаи на амебиаза се документират в целия свят, но ендемични остават страните в Южна Америка, Африка и Южна Азия. Възприемчивостта на човека към Entamoeba histolytica е висока. Особено чувствителни са пациентите с имунодефицитни заболявания, които се определят и като рискови групи за развитие на извънчревните форми на амебиаза. Единствен източник на заболяването е човекът - болен или асимптомен заразоносител, които отделят цистната форма на паразита в околната среда. По фекално-орален механизъм цистите заразяват нови гостоприемници.

Церебралната амебиаза е резултат от хематогенното разпространение на паразита на фона на предварително оформени извънчревни огнища. Въпреки че се наблюдава изключително рядко, амебният абсцес на главния мозък е тежко протичащо и понякога фатално усложнение на извънчревната амебиаза.

Патогенеза

Входна врата е устната кухина от където инвазиоспособните цистни форми достигат до стомаха. Поради високата си устойчивост цистите устояват на стомашната киселинност и достигат до тънкото черво. Цистните форми се превръщат във форма минута и могат да съществуват под тази форма за дълго време без да приняват заболяване. След превръщане на форма минута в инвазивната форма магна (обикновено инкубационният период е от 1 до 4 седмици) се достига до лигавицата на дебелото черво, където инвазивните форми отделят ензими улесняващи нахлуването и деструкцията на дебелочревната лигавица. След като инвазъвните форми нахлуят в епитела на дебелото черво е възможно да се стигне до последващо хематогенно разпространение на инфекцията в други органи, най-честа локализация от които бива черния дроб, а след нея се нарежда белодробния паренхим. При достигане на E.histolytica до тези органи се развива възпаление, последвано от некроза и образуването на абсцес. В усовията на масивна паразитна инвазия, отслабена имунна система или ненавременно лечение, отново по хематогенен път Entamoeba histolytica достига до главния мозък, преминава през хемато-енцефалната бариера и образува мозъчен абсцес. Патоморфологично се установява капсулирано гнойно огнище в мозъчната тъкан и периферно разрастване на глия. Амебните мозъчни абсцеси могат да бъдат единични или множествени, като най-честа локализация биват фронталните лобове и базалните ганглии.

Рискови фактори

Рисковите фактори за възникване на амебен мозъчен абсцес включват:

• множество огнища на извънчревна амебиаза;
• масивна паразитна инвазия;
• отслабена имунна система, на фона на имунодефицитно заболяване;
• хронични, изтощителни заболявания;
• имуносупресираща терапия.

Симптоми

Клиничната картина на амебният мозъчен абсцес може да има остро или подостро начало. Обикновено след различен по продължителност период, на фона на характерни оплаквания свързани с наличието на амебен абсцес на черния дроб се проявяват и характерните оплаквания при церебрален абсцес.
Заболяването протича с висока температура, силно главоболие, гадене и повръщане.
Неврологичната симптоматика зависи от локализацията на абсцеса.

Наблюдават се:

• нестабилна хемодинамика;
• сънливост;
• загуба на координация;
• епилептични припадъци;
• забавяне на мисловния процес;
• проблеми в речта и зрението и др.

Изследвания

След обстойна анамнеза и физикално изследване от невролог следващата стъпка е получаване на лабораторни, микробиологични и инструментални диагностични доказателства за наличието на амебен абсцес на главния мозък.

Лабораторни изследвания

Провеждат се лабораторни изследвания на кръв, урина и ликвор. Най-голяма информация предоставя ликворното изследване, при което се установява повишено ликворно налягане още при направата на лумбална пункция и плеоцитоза (повишен брой клетки), а от теста за общ белтък в ликвора - повишено ниво на белтъка в ликвора.

Серологична диагностика

Серологичните тестове намират приложение за диагностициране на заболяването. След първоначалния скрининг с Елайза са необходими потвърдителни тестове с имуноелектрофореза и имуноблот.

Образни изследвания

• Компютърна томография;
• Ядрено-магнитен резонанс.

Изображенията на абсцес, причинен от E.histolytica, получени чрез компютърна томография са неразличими от изображенията, получени при церебрални абсцеси с друга етиология. Диагнозата на церебралната амебиаза се извършва с комбинация от компютърнотомографски находки и използването на серологични методи.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с други пространство заемащи процеси в главни мозък, като:

• Вътречерепен абсцес с бактериална етиология;
• Цистицеркоза на централната нервна система;
• Мозъчен гранулом;
• Злокачествено новообразувание на главния мозък.

Диагнозата амебен абсцес на главния мозък се базира на епидемиологичните и клинични данни. Образната диагностика спомага за откриване локализацията на процеса в главния мозък.

Лечение

Хоспитализацията е задължителна. Лечението се извършва от специалист по паразитни болест и невролог. Прилагат се противопаразитни препарати - метронидазол, тинидазол, дехидроеметин. Първо средство на избор бива Метронидазол, приложен във високи дози за минимум 20 дни, при неуспех се преминава към оперативна интервенция.
Прогнозата е сериозна, дори при адекватно лечение смъртността остава висока.