Трудно зарастващи рани

› Въведение

› Фази на заздравяване на рани

› Фактори, които забавят заздравяването на рани

› Възможни причини за труднозарастващи рани

› Симптоми

› Лечение

Въведение

Трудно зарастваща рана е увреждане на кожата и подкожната тъкан, което не зараства с времето. В някои случаи процесът на раната (тъканна реакция към увреждане, насочено към възстановяване) може да достигне етапа на образуване на съединителна тъкан, но или спира на този етап, или дори да се върне един етап назад. Раните, при които раневият процес е в застой, се наричат хронични.

Има различни определения за трудно зарастващи рани: трофична язва, сложна или хронична рана. Няма консенсус и относно периода от време, след който една обикновена рана може да се счита за незаздравяваща за дълго време. Някои изследователи смятат, че това е рана, която не заздравява повече от 4 седмици, други дават времеви период от 6 седмици, а трети - 8 седмици.

Добро определение на такъв тип рана е дадено от специалисти от Европейското дружество за възстановяване на тъканите: "Дълготрайна незарастваща рана е рана, която не заздравява в рамките на обичайния период за зарастване на увреждане от този вид или местоположение."

Фази на заздравяване на рани

Процесът на зарастване на рани може да бъде разделен на четири фази:

Възпалителна фаза: Включва рефлексна вазоконстрикция на увредените кръвоносни съдове в раната, което намалява загубата на кръв. Освобождаването на възпалителни медиатори от мастоцитите и увредените тъкани предизвиква възпалителна вазодилатация, което повишава пропускливостта на съседните капиляри.

Големи молекули като фибриноген навлизат в областта на раната и образуват дълги, лепкави фибринови нишки, осигурявайки основата за образуване на съсирек. Той също така действа като физическа бариера, отделяйки раната от здравата тъкан и предотвратявайки разпространението на инфекцията към здравата тъкан. Вазодилатацията също води до локално увеличаване на кръвния поток, увеличавайки доставката на кислород, хранителни вещества и суровини за възстановяване на нараняване. Това се случва през първите 4 часа след нараняване.

Деструктивна фаза: През следващите 48 часа белите кръвни клетки като неутрофили и макрофаги мигрират в областта на раната, привлечени от медиатори, освободени от увредената тъкан и улеснени от повишената пропускливост на съседните капиляри. Те почистват раната от мъртва тъкан и всякакви микроби, процес, подобен на хирургически дебридман.

Пролиферативна фаза: Растежните фактори, освободени от макрофагите и увредената тъкан, привличат фибробластите, които синтезират и секретират колаген, за да насърчат възстановяването. Това е последвано от образуване на нови кръвоносни съдове (ангионеогенеза) и регенерация на епидермиса (реепителизация). Тази фаза започва приблизително 2-3 дни след първоначалното нараняване.

Фаза на ремоделиране: По време на тази фаза белегът постепенно намалява по размер и накрая изчезва, приемайки цвета на околната кожа. Това обикновено започва около 3 седмици след нараняването и може да продължи до една година или повече в зависимост от размера и естеството на раната. Миофибробластите участват в тази фаза.

Фактори, които забавят заздравяването на рани

Факторите, които забавят заздравяването на рани, могат да включват:

• условия в непосредствената среда на раната (локални фактори)
• засягащи останалата част от тялото (системни фактори).

Кръвоснабдяването на раната е критичен фактор за нейното зарастване. По този начин, исхемия на раната или състояния, засягащи сърдечно-съдовата система, могат да повлияят неблагоприятно зарастването на рани. Липсата на движение намалява кръвообращението и по този начин намалява перфузията на раната.

Други фактори, които влияят неблагоприятно върху заздравяването на рани, включват:

• инфекция
• наличие на чуждо тяло в раната
• лоша хигиена
• тютюнопушене
• недохранване или затлъстяване
• психологически стрес

Възрастта също влияе върху заздравяването на рани, тъй като:

• Зарастването на рани при възрастните хора става по-бавно, тъй като броят на фибробластите в техните тъкани е намален. Това засяга формирането на триизмерната колагенова рамка, необходима за заздравяването.
• Фазата на реепителизация и ремоделиране също се забавя. Освен това, наличието, на каквито и да е съпътстващи заболявания като захарен диабет, сърдечни заболявания и периферна исхемия може допълнително да възпрепятства зарастването на рани.
• Намалената подвижност също увеличава риска от развитие на трофични язви.

Възможни причини за труднозарастващи рани

Процесът на зарастване на рани се влияе от много фактори. По-специално, заздравяването е по-бързо при деца в сравнение с възрастни поради по-интензивен метаболизъм. Наднорменото тегло има отрицателен ефект, тъй като метаболитните процеси са по-малко активни в мастната тъкан. Твърде ниското телесно тегло също се отразява негативно на процеса на заздравяване на рани, тъй като пациентът може да няма необходимите елементи и енергия. Кръвоснабдяването на увредената област играе важна роля: липсата забавя заздравяването и допринася за усложнения.

Продължителното компресиране на тъканите, както в легнало положение, води до образуване на рани от залежаване с бавно зарастване. Инфекцията на раната причинява тежко възпаление, тъканна некроза и интоксикация, нарушавайки естествения ход на регенерацията. Състоянието на имунитета определя тежестта на възпалителния отговор и устойчивостта към инфекция.

Много заболявания забавят регенерацията: захарният диабет нарушава образуването и транспорта на хранителни вещества, както и елиминирането на токсините. Тежките инфекции и хемопоетичните нарушения влияят на доставката на храна за клетките.

Някои лекарства могат да забавят заздравяването: неконтролираната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства потиска възстановяването, необходимо за регенерация. Химиотерапията и лъчетерапията увреждат не само тумора, но и тъканите, които се възстановяват. Злокачественият тумор отнема храната за възстановителните процеси.

Раните може да не заздравеят поради редица патологии:

• Хроничната венозна недостатъчност често води до продължително възстановяване, когато става въпрос за увреждане на тъканите на краката. Кръвният поток се забавя на кръв и доставката на храна към тъканите се нарушават, което причинява хипоксия и метаболитни нарушения. В резултат на това се появяват трофични язви. Такива пациенти се нуждаят от постоянна грижа за кожата и мерки за предотвратяване на усложнения от рани.
• Атеросклерозата запушва артериите, намалява доставянето на кислород - метаболизмът се нарушава и съдовата стена се уврежда. Съществува възможност от образуване на тромби, което намалява кръвоснабдяването на тъканите и забавя заздравяването.
• При захарен диабет, на фона на повишени нива на глюкоза, се наблюдава съдово увреждане и неизправност на вътрешните органи и системи. Всички рани, особено на краката, не зарастват дълго време поради нарушения в естествените възстановителни процеси на тялото.
• Хроничната сърдечна недостатъчност може да се развие постепенно в продължение на години. Сърдечната функция се влошава, появяват се задух и подуване. Кръвният поток се забавя, доставката на кислород и хранене на тъканите намалява. Подуването също възпрепятства регенерацията.
• Анемията се характеризира с недостиг на хемоглобин, причиняващ "гладуване" на тъканите с кислород.
• Имунодефицитът при СПИН забавя зарастването на рани поради нарушен имунитет.
• Хроничните заболявания на дихателната система нарушават газообмена, нарушават снабдяването на тъканите с кислород чрез хемоглобина.

Симптоми

Хроничната или трудно зарастваща рана обикновено се характеризира със следните симптоми:

• Гъст секрет (ексудат): Жълт или зелен ексудат или прекомерно количество бистра течност на мястото на раната, заедно със зачервяване и силна болка.
• Зачервяване или топлина около раната.
• Неприятна миризма от раната.
• Подуване и зачервяване. Мястото близо до раната се подува и зачервява, което е признак на бактериална инфекция.
• Кървене. Кървене от раната в рамките на десет минути след директен натиск.
• Потъмняване на кожата по краищата на раната. Кожата започва да потъмнява по краищата – това е признак на мъртва тъкан или некроза.
• Треска или хипотермия. Пациентът страда от повишаване на телесната температура над 38 градуса, което продължава повече от четири часа.

При пациенти с хронични рани също могат да се наблюдават:

• хронична болка (синдром на хронична болка)
• загуба на функционалност и мобилност
• повишен социален стрес и изолация
• депресия и тревожност
• дългосрочна хоспитализация в лечебно заведение
• повишена заболеваемост и смъртност.

Лечение

Действията при лечение на трудно зарастващи рани зависят не само от условията и причините за появата й, но и от етапа, на който процесът на заздравяване на раната е спрял.

Първият етап от процеса на раната е остър. По време на него настъпват съдови промени, причинени от реакция на увреждане, и процесът на съсирване на кръвта активно протича. Ако раната е инфектирана, се образува гной и едновременно с това в тъканта се абсорбират токсични вещества.

На този етап е необходимо първо да се почисти раната - отстраняване на мъртвата тъкан от нея, отстраняване на чужди тела, отстраняване на гной и ексудат от раната. Също така е необходимо да се предотврати навлизането на инфекция в раната. Най-добре е да измиете засегнатата област с физиологичен разтвор, тъй като антисептици могат да навредят на околната здрава тъкан.

Вторият етап от процеса на раната е гранулирането. На този етап върху раната започва да се образува тънък слой съединителна тъкан. Краищата на раната започват да се затварят. Най-тънките капиляри се образуват в слоя на съединителната тъкан, осигурявайки хранене на регенериращите тъкани. Често хроничните рани спират на тази фаза и лечебният процес не продължава. Най-често това се случва с трофичните язви.

На етапа на гранулиране е важно, първо, да се предпази новообразуваната тъкан от механично увреждане, второ, да се стимулира по-нататъшна регенерация и трето, да се предотврати развитието на възпалителния процес - въпреки факта, че раната е затворена, рискът от инфекция и възпаление остава. Потискането на инфекцията и възпалението се осъществява чрез локална и системна антибактериална и противовъзпалителна терапия, използване на антисептици и физически методи. Трябва да се избягва употребата на концентрирани антисептици (повидон йод, водороден прекис, натриев хипохлорид и др.), традиционно използвани за остри рани: в условията на хронична рана те не само унищожават микроорганизмите, но и имат цитотоксичен ефект, увреждайки гранулационна тъкан.

Не трябва да се забравя поддържането на балансирана хранителен прием и режим на сън - това ще помогне за ускоряване на лечебния процес.

Лечението на трудно зарастващи рани е изключително сложен клиничен проблем и изисква елиминиране на увреждащите фактори и подобряване на регионалното венозно и артериално кръвообращение. Ако увреждащите фактори не бъдат елиминирани, тогава хроничните рани, дори при интензивно лечение, не се лекуват дълго време и след излекуване често се повтарят. Лечението на хроничните рани трябва да бъде възможно най-атравматично.

Заглавно изображение: CCO Public domain