Белодробна хеморагия

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми 

› Диагноза

› Лечение

Въведение

Белодробна хеморагия представлява кървене от долните дихателни пътища или белодробния паренхим. Кървенето може да варира от микроскопично кървене, установимо само чрез лабораторни изследвания, до животозастрашаващо състояние, свързано с развитие на хемодинамична нестабилност.

Белодробната хеморагия е сериозно медицинско състояние. Важно е да се прави разграничение между хемоптиза (отделяне на кръв при кашлица) и истинска белодробна хеморагия, която включва дифузно алвеоларно кървене. Белодробната хеморагия може да бъде в съчетание и с други симптоми като внезапен задух, плюене на кръв, кашлица, хемоторакс (натрупване на кръв в плевралната кухина) и други.

Белодробна хеморагия може да се наблюдава при някои от следните заболявания:

• Болести на дихателната система - хроничен бронхит, бронхиектазии, пневмония, белодробен абсцес, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), белодробна фиброза.
• Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм - тромбоцитопения, хемофилия, дисеминирана интравазална коагулация (ДИК), левкемия, агранулоцитоза, антифосфолипиден синдром.
• Болести на органите на кръвообращението - митрална стеноза, левокамерна сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, белодробна емболия, аневризма на белодробен съд.
• Травми, отравяния и други външни въздействия - гръдна травма, инхалация на токсични газове, увреждане от радиация, прием на медикаменти (антикоагуланти, антиагреганти), баротравма.
• Болести на кожата и съединителната тъкан - системен лупус еритематозус, грануломатоза с полиангиит (грануломатоза на Wegener), микроскопски полиангиит, васкулити (ANCA-асоциирани), синдром на Гудпасчър (Goodpasture).
• Инфекциозни и паразитни болести - туберкулоза, аспергилоза, ехинококоза, COVID-19. 
• Вродени аномалии, деформации и хромозомни аберации - кистична фиброза (муковисцидоза).
• Новообразувания - белодробен карцином, метастази в бял дроб, ангиосарком.
• Болести на храносмилателната система - чернодробна цироза с коагулопатия, портална хипертония.
• Болести на отделителната система - пулмо-ренален синдром.

По-чести причини за възникване

Белодробни заболявания 

Белодробните заболявания представляват една от най-честите групи причини за белодробна хеморагия. Те могат да засегнат както дихателните пътища, така и белодробния паренхим. Сред по-често срещаните състояния са:

• Остър и хроничен бронхит: Бронхитът представлява възпаление на бронхиалната лигавица. Острият бронхит най-често е с вирусна етиология и протича с кашлица, повишена секреция и дразнене на дихателните пътища. Хроничният бронхит, се характеризира с продължително възпаление и структурни промени в бронхиалната стена. При двата типа бронхит може да се наблюдава наличие на кръв в храчките, което най-често е вследствие на продължителната и интензивна кашлица.
• Бронхиектазии: Те представляват необратимо разширение на бронхите. Те могат да бъдат вродени или придобити след повтарящи се инфекции. Хроничният възпалителен процес води до разрушаване на стената на бронхите. Това прави бронхиектазиите една от класическите причини за рецидивиращ и понякога масивен кръвохрак.
• Чуждо тяло в дихателните пътища: Аспирацията на чуждо тяло, особено такова с остри ръбове, може да доведе до механично увреждане на бронхиалната лигавица и предизвикване на кървене. 

Инфекциозни причини

• Пневмония: Пневмонията е остро възпалително заболяване на белодробния паренхим, най-често причинено от бактерии, вируси или гъбички. Пневмонията, особено тежките и некротизиращи форми, води до разрушаване на алвеоларната структура и увреждане на капилярите. 
• Белодробен абсцес: Той представлява локализирана некроза на белодробната тъкан с образуване на кухина, изпълнена с гной. Разрушаването на съдовете в зоната на абсцеса често води до кървене, което може да бъде хронично или остро.
• Туберкулоза: Туберкулозата е една от водещите причини за белодробна хеморагия в световен мащаб. Заболяването се причинява от Mycobacterium tuberculosis и се характеризира с продължителна кашлица, често придружена с кръвохрак, нощни изпотявания, отпадналост и загуба на тегло.

Съдови причини

Съдовите причини за белодробна хеморагия са свързани с увреждане или повишено налягане в белодробните съдове. Такива състояния включват белодробна емболия, белодробна хипертония, артериовенозни малформации и васкулити. При тях настъпва нарушена цялост на съдовата стена или повишено хидростатично налягане, което може да доведе до излив на кръв в алвеолите и бронхиалното дърво. Аневризмите, особено на бронхиалните артерии или аортата, могат да руптурират и да доведат до животозастрашаващо кървене. 

Неопластични процеси

Кръвохрак е един от основните симптоми при развит ен злокачествено заболяване, ангажиращо белия дроб Най-често това са първичен белодробен карцином, метастатични лезии, бронхиални аденоми и съдови тумори като ангиосарком. Кръвоизливът възниква вследствие на туморна инвазия в кръвоносните съдове, некроза на туморната тъкан или повишена васкуларизация. 

Прием на медикаменти

Приемът на медикаменти е важен рисков фактор за развитие на белодробна хеморагия. Най-често това са лекарства, които повлияват кръвосъсирването и водят до повишен риск от кървене:

• Варфарин
• Хепарин
• Ацетилсалицилова киселина 
• Клопидогрел
• Ривароксабан
• Апиксабан

Симптоми

Клиничната картина зависи от тежестта и скоростта на кървенето. Най-честият симптом е хемоптизата, която може да варира от малки количества кръв до масивно кървене. Основните симптоми включват:
Кашлица 

• Кръвохрак
• Задух
• Учестено дишане
• Болка в гърдите
• Стягане в гърдите
• Слабост  
• Отпадналост
• Бледа кожа
• Учестен пулс
• Изпотяване 

Поставяне на диагноза

На първо място се оценява тежестта на кървенето и стабилността на пациента. Проследяват се дихателната функция и хемодинамичният статус. Масивното кървене е спешно състояние.

Анамнеза и физикален преглед

Търсят се данни за инфекция, прием на антикоагуланти, предшестващи белодробни или автоимунни заболявания, както и скорошни оперативни интервенции. По време на физикални преглед се прави оценка на честота дишането, сатурация, пулс, артериално налягане и нивото на съзнание.

Лабораторни изследвания

• Пълна кръвна картина с диференциално броене (ПКК с ДКК): използва се за установяване на анемия в резултат на кръвозагуба, левкоцитоза при инфекциозен процес и тромбоцитопения, която може да допринася за кървене
• Коагулационен статус: включва протромбиново време (PT), INR, активирано частично тромбопластиново време (aPTT), фибриноген и D-димер.
• Възпалителни маркери: включват С-реактивен протеин (CRP), скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), прокалцитонин и други.
• Оценка на бъбречна и чернодробна функция: включва серумен креатинин, урея, електролити, както и чернодробни ензими (AST, ALT, ALP, билирубин); особено важна при съмнение за системни заболявания или преди приложение на контрастни изследвания
• Имунологични изследвания: включва изследване на специфични антитела при съмнение за васкулити или автоимунни заболявания. 
• Микробиологично изследване на храчка: при съмнение за инфекциозен причинител се извършва  посявка и култивиране за изолиране на подозирания микроорганизъм.
• Кръвно-газов анализ: използва се за оценка на газообмена в белите дробове и степента на хипоксемия/хиперкапнея.

Лечение

Лечението на белодробната хеморагия зависи от тежестта на кръвоизлива и общото състояние на пациента. Най-важният приоритет е бързото установяване на източника на кървене и своевременното му овладяване, тъй като масивната хеморагия може да бъде животозастрашаваща.

• Осигуряване на проходимост на дихателните пътища и стабилизиране на жизнените показатели 
• Хемостатично лечение: прилагане на медикаменти, подпомагащи кръвосъсирването 
• Етиологично лечение: насочено към основната причина 
• Интервенционални методи: бронхоскопия с локален контрол на кървенето, емболизация на бронхиални артерии
• Хирургично лечение: при тежки и неконтролируеми случаи може да се наложи оперативна интервенция
• Поддържащо лечение: инфузионна терапия, кръвопреливане при значителна кръвозагуба и мониториране на виталните показатели

Изображения: freepik.com