Клинична патология при хроничен простатит

Хроничният простатит е често срещано, но слабо разбрано състояние. Терминът хроничен простатит трябва да се счита за неправилно, тъй като образуването не е задължително да има възпалителен или изключително простатен произход. Имайки предвид това предупреждение, той може да се определи като клиничен синдром, характеризиращ се с болка в перинеума, таза, супрапубичната област или външните гениталии, с променлива степен на нарушение на уриниране и/или еякулация в продължение на повече от 3 месеца.

Епидемиология

Липсата на ясни и силни епидемиологични данни за простатит вероятно отразява предишната липса на еднакви дефиниции за разстройството и припокриването на симптомите с други урологични състояния. Комплексният симптоматичен простатит е много често срещан и се изчислява, че представлява приблизително 25% от урологичните заболявания при мъжете. Простатитът представлява приблизително 2 милиона посещения в урологията годишно. В световен мащаб ежегодно се провеждат около 8 милиона амбулаторни посещения, свързани с простатит.

Проучвания установяват, че разпространението на симптомите на простатит е 10% при популация от мъже на възраст 20-74 години. Като цяло разпространението на симптомите на простатит варира от 2,2% до 16%, като средна стойност от 7% от мъжете, които имат синдром на хронична тазова болка или хроничен простатит. Въпреки това, само 5%-10% от мъжете със симптоми на простатит имат бактериален простатит.

Симптомите на простатит са много чести при мъже на възраст 36-50 години. Всъщност простатитът е най-честият урологичен проблем при мъже, по-млади от 50 години. Това е третият най-често срещан урологичен проблем при възрастни мъже.

Етиопатогенеза

Безброй етиологични фактори - някои от които дори не включват простатната жлеза - са постулирани. Инициаторът на възпалителния процес може да бъде локална инфекция, химическо дразнене, дисфункционално уриниране, интрадуктален рефлукс, невромускулни смущения или имунологичен процес. Възможно е да има етиологична връзка между хроничен небактериален простатит и интерстициален цистит. Патогенезата не е напълно сигурна, но следното може да бъде възможен механизъм. Независимо от задействащия фактор, полученият възпалителен процес причинява оток на тъканите и повишено вътрестатично налягане, което води до локална хипоксия и разнообразно индуцирано от медиатора увреждане на тъканите. Това води до променена невротрансмисия в сетивните нервни влакна, което води до болка и други симптоми, свързани със състоянието.

Грам-отрицателните семейства на бактерии Enterobacteriaceae са най-често срещаните причинители, като Escherichia coli е най-често срещаният щам, открит в около 80% от случаите. Други бактерии от семейство Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa, вид Serratia, вид Klebsiella, Proteus и Enterobacter aerogenes) съставляват още 10%-15% от инфекциите. Ентерококите присъстват в 5%-10% от инфекциите на простатата, но други грам-положителни организми имат съмнителна роля, тъй като тяхната локализация в култури е непоследователна.

Грам-положителните организми, които обикновено колонизират предната уретра (Staphylococcus epidermitis, S. saprophyticus, Streptococcus, Corynebacterium и Bacteroides), могат да представляват замърсяване, когато присъстват в културен образец, и ролята им във възпалението на простатата остава неясна. Пациентите с тези бактерии, дори когато са локализирани на простатните проби, понастоящем се счита, че имат синдром на хронична тазова болка, но това може да се промени, тъй като се развива разбирането за патогенна простатна бактерия.

Въпреки че Chlamydia trachomatis е замесена като причина за състоянието, доказателствата са противоречиви и неясни. Някои изследвания са били в състояние да изолират Chlamyida в проби, докато други изследвания не са успели да потвърдят Chlamydia като етиологичен агент, използвайки култури и серологични тестове. Лечението на предполагаемите хламидиални простатни инфекции в много случаи не облекчава симптомите и понастоящем не може да се направи окончателно изявление за неговия произход и ефект на простатата.

Кристалографският анализ на простатни камъни показва, че те са направени изключително от състави на урината, а в простатната секреция са открити високи нива на урат и креатинин. Това предполага интрапростатичен дуктален рефлукс като друг възможен етиологичен фактор при хроничен простатит. В резултат на рефлукс на урина, хроничното възпаление и отокът на тъканите могат да доведат до смущения с по-нататъшен рефлукс на урината, продължавайки порочния цикъл.

Няколко автори предполагат, че възпалението при хроничен простатит е причинено от автоимунен процес или индуцирано от неизвестен антиген. Повишените нива на възпалителни цитокини присъстват в семенната течност при пациенти с простатит.

Имунният отговор в хроничен простатит изглежда е Т-клетъчен, медииран с цитотоксични Т-клетки, преобладаващи над хелперни Т- клетки. Циклооксигеназа 2 е неоткриваем в нормалните тъкани, но е прекалено експресиран в тъкани с възпаление и евентуално урегулиран от възпалителни цитокини IL-1B и тумор-некротизиращ фактор алфа. Нестероидни противовъзпалителни, блокиращи Циклооксигеназа 1 и 2, се използват успешно при лечението на състоянието.

Една от няколкото хипотези предполага, че хроничната болка при хроничен простатит има невропатичен характер и има невромускулна етиология. Простатитът може да бъде проява на рефлексна симпатикова дистрофия.

Неврогенното възпаление е процес, при който нервите могат да отделят медиатори, произвеждащи локално възпаление и/или хипералгезия. Тази роля на неврогенното възпаление при хроничен простатит не е проучена подробно. Въпреки това, симптоматичното подобрение при интравезикално инстилиране на вещества като диметилсулфоксид предполага, че може да играе роля в симптоматичното обостряне при някои пациенти.

Рисковите фактори за хроничен бактериален простатит включват следното:

• Интрапростатен дуктален рефлукс и простатни камъни
• Други инфекции (например остър епидидимит, инфекции на пикочните пътища)
• Фимоза
• Незащитен проникващ анален акт
• Манипулация на долните пикочни пътища
• Секреторна дисфункция на простатната жлеза

Клинична картина

Пациентите с хроничен бактериален простатит често присъстват с анамнеза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Представянето на оплаквания може да варира от пациент до пациент и може да включва някое от следните:

• Дизурия
• Често уриниране
• Задържане на урина
• Хематурия
• Зловонна урина
• Уретрален секрет

Между епизодите на остри инфекции някои пациенти са безсимптомни, докато други могат да опишат дълга история на персистиращи симптоми, подобни на синдром на хроничен простатит/тазова болка. Треската и втрисането са нечести, тъй като обикновено се наблюдават само при остър бактериален простатит.

Трябва да се вземе и сексуална история. По-конкретно, пациентът трябва да бъде попитан за множество партньори, незащитен анален контакт и възможността за полово предавани заболявания. Пациентите с хроничен бактериален простатит и персистиращи симптоми, подобни на синдром на хроничен простатит/тазова болка, могат да се проявят с широк спектър от признаци и симптоми. Четирите основни области на симптомите на простатит включват следното:

• Генитоуринарна болка
• Симптоми на долните пикочни пътища
• Психологически проблеми
• Сексуална дисфункция

Генитуринарната болка най-често ще бъде в перинеума (приблизително 63%), тестисите, супрапубичната област и пениса (особено върха на пениса), но може да включва и слабините, ректума, долната част на корема или долната част на гърба. Болката също може да възникне или да се засили по време на уриниране или еякулация. Невропатичната болка също може да допринесе за симптомите.

Патологични характеристики

Хроничен простатит макроскопски се характеризира с по-плътна консистенция на жлезата, поради развилата се интерстициална фиброза. Простатитът от патологична гледна точка представлява увеличен брой възпалителни клетки в рамките на простатния паренхим. Както при възпалителните маркери в урината, възпалението на простатата не е специфично за простатита и може да се открие при пациенти без заболяване на простатата. Затова биопсията рядко се използва за диагностициране на простатит. Биопсиите, направени за оценка на рак на простатата, обикновено показват хронично възпаление и ако пациентите са асимптоматични, те се категоризират като асимптоматичен възпалителен простатит (фигура 1).

Възпалението на простатата има тенденция най-често по образец на стромални лимфоцитни инфилтрати, съседни на ацини, но варира и може да включва и възпаление на жлезиста или перигландула при пациент с хроничен простатит.

Простатните камъни също могат да бъдат свързани с възпаление, тъй като те пречат на простатните канали, ограничаващи дренажа или осигуряват огнище за бактерии, което може да допринесе за възпалението.

Хистологично хроничен простатит се разделя на три вида:

• Хронични неспецифични (негрануломатозни)
• Хронични грануломатозни простатити (специфични или неспецифични)

При хроничните неспецифични простатити жлезата е дифузно инфилтрирана от лимфоцити и сравнително по-малък брой плазматични клетки и хистиоцити (фигура 2). Богатството от лимфоцити може погрешно да симулира картината на лимфом.

Хронични специфични грануломатозни простатити се срещат у мъже над 50 години. Развива се най-вече при туберкулоза, бруцелоза, актиномикоза, ехинококоза. Хроничните неспецифични грануломатозни простатити в повечето случаи остават с неизяснена етиология.

Една от формите на хроничен простатит е еозинофилната неспецифична грануломатоза. При нея в инфилтрата преобладават еозинофилните гранулоцити. В грануломите се открива централна фибриноидна некроза. Тези простатити са локален израз на една системна алергия (в лечението трябва да се включат задължително и кортикостероиди).