Клинична патология на тонзилит

Тонзилит (ангина) е първично или вторично възпаление на тонзилите, глътката и небните дъги, което може да протече остро или хронично. Възпалението обикновено се простира до аденоида и лингвалните тонзили. Следователно терминът фарингит също може да бъде използван. Лингвалният тонзилит се отнася до изолирано възпаление на лимфоидната тъкан в основата на езика.

Вирусни или бактериални инфекции и имунологични фактори водят до възпаление на сливиците и неговите усложнения. Повечето епизоди остър тонзилит са причинени от вируси, като:

• Херпес симплекс вирус
• Вирус на Епщайн-Бар
• Цитомегаловирус
• Други херпесни вируси
• Аденовирус
• Вирус на морбили

Бактериите причиняват 15-30% от случаите на фарингонтозилит. Анаеробните бактерии играят важна роля при тонзилит. Повечето случаи на бактериален тонзилит се причиняват от бета-хемолитичен Streptococcus pyogenes от група А. S pyogenes се придържа към адхезинови рецептори, които са разположени върху ендогенеза на епитела. Имуноглобулиновото покритие на патогените може да бъде важно при първоначалната индукция на бактериален тонзилит.

Полимикробна флора, състояща се както от аеробни, така и от анаеробни бактерии, е наблюдавана в основните тонзиларни култури в случаите на рецидивиращ фарингит, а децата с рецидивиращ тонзилит имат различни бактериални популации в сравнение с деца, които не са имали толкова инфекции. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae са най- често срещаните бактерии, изолирани при рецидивиращ тонзилит.

Микробиологията на рецидивиращия тонзилит при деца и възрастни е различна. Възрастните показват повече бактериални изолати, с по-висока степен на възстановяване на видовете Prevotella, Porphyromonas и B. fragilis, докато децата показват повече бета-хемолитичен Streptococcus pyogenes от група А. Също така, възрастните по-често имат бактерии, които произвеждат бета- лактамаза.

Полимикробна бактериална популация се наблюдава в повечето случаи на хроничен тонзилит, като са идентифицирани алфа- и бета- хемолитични видове стрептококи, S aureus, H influenzae и Bacteroides. Счита се, че съществува връзка между размера на тонзилата и хроничния бактериален тонзилит. Тази връзка се основава както на аеробния бактериален товар, така и на абсолютния брой на В- и Т-лимфоцитите. H influenzae е бактерията, която най-често се изолира в хипертрофичните сливици и аденоиди.

Местните имунологични механизми са важни при хроничния тонзилит. Разпределението на дендритните клетки и антиген-представящите клетки се променя по време на заболяването, с по-малко дендритни клетки на повърхностния епител и повече в криптите и екстрафоликуларните области. Изследването на имунологични маркери може да позволи диференциация между рецидивиращ и хроничен тонзилит. Такива маркери в едно проучване показват, че децата по-често изпитват рецидивиращ възпаление на сливиците, докато възрастните, които се нуждаят от тонзилектомия, по-често изпитват хроничен тонзилит.

Радиационното облъчване може да е свързано с развитието на хроничен тонзилит. Високо разпространение на хроничния тонзилит се наблюдава след аварията в Чернобилския ядрен реактор в бившия Съветски съюз.

В зависимост от вида на възпалението се различават следните видове тонзилит:

• Катарален тонзилит
• Фибринозен тонзилит
• Гноен тонзилит
• Улцеро-некротична ангина
• Хроничен тонзилит

Катаралният тонзилит е един от най-често срещаните. Макроскопски лигавицата на тонзилите е зачервена и обложена с мътна слузеста материя. Те са увеличени по обем, сочни и набъбнали. При притискане от лакуните им изтича мътна течност. Хистологично се установява оток и хиперемия на лигавицата, десквамация на покриващия многослоен плосък невроговяващ епител, както и хиперплазия на лимфните фоликули. Когато тя доминира тонзилитът се нарича фоликуларен.

Фибринозният тонзилит може да бъде повърхностен и дълбок фибринозен тонзилит. Повърхностният фибринозен тонзилит се наблюдава при някои инфекциозни болести (грип, скарлатина, постудни заболявания), въздействие на различни химични фактори и др. Лигавицата на тонзилите и небните дъги е покрита със сивобелезникав налеп, който се снема лесно, като подлежащата тъкан е хиперемирана и оточна. Хистологично сред фибринозния ексудат се установяват десквамирани епителни клетки и единични неутрофили.

Гнойният тонзилит бива лакунарен, флегмонозен и ангина на Ludowici. При лакунарен тонзилит, тонзилите са увеличени по обем и зачервени. Лакуните им са изпълнени с жълтеникави гнойни тапички, които излизат при притискане на тонзилите отстрани с шпатула. Лигавицата на небните дъги е зачервена. Хистологично в криптите на тонзилите се наблюдават неутрофили, детрит от некротизирали епителни клетки и фибрин. При флегмонозен тонзилит, тонзилите са значително увеличени и флуктуират при натиск. При срез с нож изтича обилно количество гнойна материя. Небните дъги са силно зачервени. Хистологично тъканта на тонзилите е пропита с неутрофили, личи и некроза на част от лимфните фоликули. Ангина Ludowici е всъщност флегмонозна ангина, при която гнойният ексудат пропива diaphragma oris и се спуска между мускулите на предната шийна област, като прониква до медиастинума.

Улцеро-некротична ангина е ангината на Plaut-Vincent. Тя се наблюдава най-често едностранно. Причинява се от фузиформени бактерии и Borellia Vincenti. Наподобява дълбоката фибринозна (псевдомембранозна) ангина, но налепите се отделят по-лесно. Под тях личи язвено-некротична повърхност (фигура 1). При тази ангина се усеща особена и неприятна миризма. Характерно за нея е, че въпреки тежкия локален процес общото състояние на болния е добро.

Хроничен тонзилит (фигура 2) включва два негови варианта:

• Атрофичният тонзилит се среща по-често при възрастни. Тонзилите са с намалени размери, плътни. Повърхността им е неравна къпиноподобна. Хистологично се установява, че лимфните фоликули са намалени по брой и размери, в интерстициума има разраснала съединителна тъкан и изразена инфилтрация от плазматични клетки, макрофаги и фибробласти.
• Хиперпластичният тонзилит се установява често при деца и млади индивиди. Тонзилите са уголемени по размери и умерено уплътнени. При притискането им от лакуните излизат малки жълто-белезникави тапички. Хистологично личи, че лимфните фоликули са значително увеличени по размер и брой. Сред възпалителния инфилтрат на интерстициума се намират доста плазматични клетки. Тапичките, които излизат от лакуните, под микроскопа представляват ексудат, богат на фибрин и излющени епителни клетки с известен примес на лимфоцити и плазматични клетки.