Клинична патология на остър холецистит

Остър холецистит е остро възпаление на жлъчния мехур и едно от най-големите усложнения при жлъчнокаменна болест. Развива се при до 10% от пациентите със симптоматични камъни в жлъчката.

Етиология

Рисковите фактори за остър холецистит са сходни за холелитиаза и включват увеличаване на възрастта, женския пол, определени етнически групи, затлъстяване или бърза загуба на тегло, употребата на наркотици и бременност. Въпреки, че жлъчните култури са положителни за бактерии в 50%-75% от случаите, бактериалната пролиферация може да е резултат от холецистит, а не преципитатор.

Акалузозният холецистит е свързан със състояния, свързани с жлъчна стаза, включително голяма операция, тежка травма, сепсис, продължително пълно парентерално хранене и продължително гладуване. Други причини за акалузозен холецистит включват:

• сърдечни събития
• сърповидно-клетъчна анемия
• салмонелоза
• захарен диабет
• криптоспоридиоза или микроспоридиоза при пациенти със СПИН

Пациентите, които са имунокомпрометирани, са изложени на повишен риск от развитие на холецистит от редица различни инфекциозни източници. Съществуват идиопатични случаи.

Деветдесет процента от случаите на холецистит включват камъни в жлъчния мехур (калкулозен холецистит), а останалите 10% от случаите представляват алкалкулозен холецистит.

Патогенеза

Остър калкулен холецистит се причинява от запушване на жлъчния канал, което води до разтягане на жлъчния мехур. Тъй като жлъчката се раздува, кръвният поток и лимфният дренаж са компрометирани, което води до исхемия на лигавицата и некроза.

Въпреки че точният механизъм на алкалкулозен холецистит не е ясен, съществуват няколко теории. Травмата може да е резултат от задържаната концентрирана жлъчка, изключително вредно вещество. В присъствието на продължително гладуване жлъчката не получава стимул от холецистокинин да се изпразни. По този начин концентрираната жлъчка остава в застой в лумена.

Едно проучване демонстрира способността на ендотоксин да причинява некроза, кръвоизлив, области на отлагане на фибрин и обширна загуба на лигавица, съответстваща на остър исхемичен инсулт. Ендотоксин също така премахва контрактилния отговор към холецистокинин, което води до застой на жлъчния мехур.

Клинична картина и разпространение

Повечето пациенти са имали предишни пристъпи на билиарна колика или остър холецистит. Болката от холецистит е сходна по качество и място с жлъчните колики, но продължава по-дълго (повече от 6 часа) и е по-тежка. Повръщането е често срещано явление. Често срещана е треска, обикновено ниска степен. При възрастни, първите или единствените симптоми могат да бъдат системни и неспецифични (анорексия, повръщане, неразположение, слабост, треска). Понякога треска не се развива. Остър холецистит започва да отслабва за 2 до 3 дни и изчезва в рамките на 1 седмица при 85% от пациентите, дори без лечение.

Честотата на холецистита нараства с възрастта. Физиологичното обяснение на нарастващата честота на жлъчнокаменна болест при възрастните хора е неясно. Повишената честота при мъже в напреднала възраст е свързана с промени, свързани с възрастта на съотношенията андроген-естроген.

Холелитиазата е 2-3 пъти по-честа при жените, отколкото при мъжете, което води до по-висока честота на калкулозен холецистит при жените. Повишените нива на прогестерон по време на бременност могат да причинят жлъчна стаза, което води до по-високи нива на заболяване на жлъчния мехур при бременни жени. При възрастните мъже по-често се наблюдава алкалкулозен холецистит.
Разпространение на холецистит по раса и етническа принадлежност

Холелитиаза, основният рисков фактор за холецистит, има повишено разпространение при хора от скандинавски произход, индийски индианци и латиноамерикански популации, докато холелитиазата е по-рядко срещана сред индивиди от Африка на юг от Сахара и Азия.

Патологични характеристики

Оток и венозна конгестия са ранни остри хистологични промени. Остър холецистит обикновено се налага върху хистологична картина на хроничен холецистит. Специфичните находки включват фиброза, сплескване на лигавицата и хронични възпалителни клетки (фигура 1). Мукозните хернии, известни като синусите на Рокитански-Ашоф, са свързани с повишено хидростатично налягане и присъстват в 56% от случаите. Може да има и фокална некроза и приток на неутрофили. В напреднали случаи може да се появи гангрена или перфорация.

В зависимост от типа на възпалителния процес хистологично се различават няколко вида остър холецистит:

• Катарален холецистит - макроскопски лигавицата е зачервена и задебелена в резултат на възпалителен оток. В мехура се намира серозно - слузен ексудат, смесен с жлъчка. Серозата е дифузно зачервена и загубила своя блясък. Микроскопски откриваме десквамация на единични или групи от покривните епителни клетки. В хориона на лигавицата се наблюдава дифузна възпалителна инфилтрация, в която се виждат левкоцити, лимфоцити и хистиоцити. Съдовете са разширени и кръвонапълнени.
• Фибринозен холецистит - макроскопски може да се прояви като повърхностен или дълбок (дифтериен или псевдомембранозен). По-често се наблюдава псевдомембранозният тип. Вижда се дебел мръсносив налеп, който покрива цялата лигавица. Трудно се отделя, като под него се разкрива некротично - разязвена лигавица. Серозата е също обложена от налеп. Микроскопски намира се картина на типично дълбоко фибринозно възпаление - фибринови нишки проникват в некротично променената лигавица. Под лигавичния слой се вижда обилна възпалителна инфилтрация, в която доминират левкоцити.
• Гноен холецистит - макроскопски мехурът е с увеличени размери. Лигавицата е обложена със слузно - гноен ексудат, примесен с жлъчка. При избърсването му лигавицата е силно зачервена и зърниста на вид. На срез на отделни места от срезната повърхност бликва жълто-зелена гнойна течност.
• Емпием на жлъчния мехур - гнойният ексудат е изпълнил жлъчния мехур.
• Флегмонозен холецистит - гнойното възпаление обхваща дифузно всички слоеве на стената на жлъчния мехур. Макроскопски серозата е обложена с фибринов налеп (перихолецистит), под който се вижда силно зачервена повърхност. Микроскопски сред или под лигавицата се виждат гнойни колекции под форма на микроабсцеси, възпалението засяга всички слоеве на мехурната стена, във възпалителния ексудат доминират левкоцити и клетки на острото възпаление.
• Гангренозен холецистит - развива се при гнойна анаеробна инфекция на жлъчния мехур. Макроскопски лигавицата е надебелена, с тъмнозелен до зелено-черен цвят, с разязвявания, някои от които стигат до серозата. При перфорация на тези разязвявания се излива жлъчка в коремната кухина и се стига до билиарен перитонит. Микроскопски се намират некротични изменения на лигавицата, които обхващат и пространството под лигавицата. В запазената тъкан - на границата с некротичната, се вижда възпалителен пояс от левкоцити, лимфоцити и хистиоцити.

Усложнения

Възможно е да възникнат редица усложнения от холецистит, ако не бъдат открити рано или правилно лекувани. Признаци на усложнения включват висока температура, шок и жълтеница. Усложненията включват следното:

• гангрена
• разкъсване на жлъчния мехур
• емпием
• образуване на фистула и жлъчен камък
• илеус

Некомплицираният холецистит има отлична прогноза, с много ниска смъртност. След като се развият усложнения като перфорация/гангрена, прогнозата става по-неблагоприятна. Около 25%-30% от пациентите изискват операция или развиват усложнения.