Мола хидатидоза

Мола хидатидоза, известна още като моларна бременност или гроздовидна бременност, е подкатегория на заболявания на трофобласта, която произхожда от плацентата и може да метастазира. Тя е уникална, тъй като туморът произхожда от гестационната тъкан, а не от майчината тъкан. При нея настъпва хидропично набъбване на стромата в хорионните въси, придружено от различно проявена хиперплазия с или без атипизъм на трофобластния епител. Въпреки че мола хидатидоза обикновено се счита за доброкачествен, тя е премалигнена и има потенциал да станат злокачествена и инвазивна. Това е една типична факултативна преканцероза на хорионкарцином.

Епидемиология

Има много ниска честота на мола хидатидоза. Среща се с честота 1:2000 раждания, но в някои страни - 10 пъти по-често (Индия, Индонезия, Централна Америка). В Северна Америка и Европа честотата е описана като 60 до 120/100 000 бременности. Доказано е, че честотата е по-висока в други страни по света. Някои рискови фактори увеличават разпространението на моларна бременност:

• крайности на майчината възраст
• предишна моларна бременност увеличава риска от 1% до 2% за бъдещи бременности
• жени с предишни спонтанни аборти или безплодие
• диетични фактори, включително пациенти, които имат диета с недостиг на каротин (предшественик на витамин А) и животински мазнини
• тютюнопушене

Гроздовидната бременност е по-често срещана в крайните граници на репродуктивната възраст. Жените в ранните тийнейджърски или перименопаузни години са най-застрашени. Жените, по-възрастни от 35 години, са с 2-кратно увеличение на риска. Жените над 40 години изпитват 5- до 10-кратно увеличение на риска в сравнение с по-младите жени. Паритетът не влияе на риска.

Етиология

Причината за това състояние не е напълно изяснена. Потенциалните рискови фактори могат да включват дефекти в яйцеклетката, аномалии в матката или хранителни дефицити. Жените под 20 или над 40 години са с по-висок риск. Други рискови фактори включват диети с ниско съдържание на протеини, фолиева киселина и каротин. Диплоидният набор от ДНК, предназначена само за сперма, означава, че всички хромозоми имат подтискане на метилиране на гени в сперматозоиди. Това води до свръхрастеж на синцитиотрофобласт, докато двойното метилиране с яйцеклетка води до отделяне на ресурси към ембриона, с неразвит синцитиотрофобласт. Това се счита за резултат от еволюционната конкуренция с мъжки гени, които водят до големи инвестиции в плода спрямо женските гени, които водят до ограничаване на ресурсите, за да увеличат максимално броя на децата.

Хидатидозните моли са причинени от анормално оплождане с излишък от материал на бащината хромозома. Пълната мола е резултат от оплождането на овоцит от един или два хаплоидни сперматозоиди. Кариотипът е 46, XX (75% от случаите) или 46, XY (25%). Моларната бременност се характеризира с трофобластична хиперплазия, свързана с генерализирана дегенерация на хорионни вили и отсъствие на амниотична кухина и ембрионална тъкан. Частичните моли са резултат от оплождането на нормален овоцит от два сперматозоида или един анормален сперматозоид. Този тип мола се характеризира с фокална трофобластна хиперплазия, локализирана дегенерация на хорионни вили и идентифицируема ембрионална тъкан. Кариотипът е триплоиден в 99% от случаите.

В редки случаи моларните бременности са тетраплоидни (четири хромозомни групи) или имат други хромозомни аномалии. Малък процент от тях имат двупарентен диплоиден геном, както при нормалните живи хора. Те имат два набора от хромозоми, по един наследен от всеки биологичен родител. Някои от тези тумори се срещат при жени, които носят мутации в гена NLRP7, предразполагайки към моларна бременност. Тези редки варианти на гроздовидна бременност могат да бъдат пълни или частични.

Клинична картина

Моларната бременност обикновено е налице с безболезнено вагинално кървене в четвъртия до петия месец от бременността. Матката може да бъде по-голяма от очакваното или яйчниците да бъдат уголемени. Възможно е също да има по-често повръщане, отколкото би се очаквало (хиперемеза). Понякога има повишаване на кръвното налягане заедно с протеин в урината. Кръвните тестове ще покажат много високи нива на човешки хорионгонадотропен хормон.

В повечето случаи най-честа и най-типична проява е кървенето в хода на бременността, придружено с примеси от бистра течност или гроздовидни образувания. Матката расте по-бързо и често е по-голяма от обичайните размери. Кухината на матката е изпълнена с множество прозрачни тънкостенни мехурчета, изпълнени с бистра жълтеникава течност, наподобяващи гроздови зърна, откъдето идва и названието.

Кръвоизливът понякога може да е толкова обилен, че да налага хирургична намеса - хистеректомия. Токсикозите на бременността при мола хидатидоза започват по-рано и протичат по-тежко. Най-сериозната опасност обаче представлява малигнената трансформация в хорионкарцином.

Патологични характеристики

Мола хидатидоза е бременност/концептус, в която плацентата съдържа гроздови везикули (малки торбички), които обикновено се виждат с просто око. Везикулите възникват чрез разширяване на хорионните вили от течността. При инспекция под микроскоп се отбелязва хиперплазия на трофобластичната тъкан. Ако не се лекува, хидатидиформена мола почти винаги ще завърши като спонтанен аборт.

Плод и плодни обвивки обикновено липсват (при пълната форма) или са атрофични (при частичната форма). Изследването показва три характерни белега на мола хидатидоза:

• Хидропична дегенерация в стромата на въсите
• Частична или пълна загуба на съдовете в тях
• Пролиферация на трофобластния епител

Според промените в последния се различават две под форми:

• пълна - липса на ембрионална/фетална тъкан, хорионните вили са дифузно хидропични и обикновено са заобиколени от хиперпластични трофобласти, фигура 1.
• частична - наличие на ембрионална тъкан, нормални хорионни вили, смесени с хидропични вили, фигура 2.

Фетусната част може да е запазена дори и след абортиране на молата, рядко се последва от хорионкарцином.

Прогноза

Поради ранната диагноза и подходящото лечение, текущата смъртност от гроздовидна бременност е по същество нула. Приблизително 20% от жените с пълна мола хидатидоза развиват трофобластно злокачествено заболяване. Гестационните трофобластни злокачествени заболявания (гестационна трофобластична неоплазия) са почти 100% лечими.

Клиничните фактори, които са свързани с риск от злокачествено заболяване, са напреднала възраст на майката, високи нива на човешки хорионгонадотропен хормон (повече от 100 000 международни единици/милилитър), еклампсия, хипертиреоидизъм и двустранни тека лутеинови кисти. Повечето от тези фактори изглежда отразяват количеството на трофобластната пролиферация. Предсказването кой ще развие гестационна трофобластична неоплазия остава трудно и решенията за лечение не трябва да се основават на наличието на някой или всички тези рискови фактори.

Мола хидатидоза се счита за злокачествена, ако се появят метастази или разрушителна инвазия на миометриума (инвазивна мола) или когато серумните нива на човешки хорионгонадотропен хормон се повишат или се повишат през периода на проследяване и интервенция на бременност. Злокачествеността се диагностицира при 15-20% от пациентите с пълна мола хидатидоза и 2-3% от частичните такива. Белодробни метастази се откриват при 4-5% от пациентите с пълна моларна бременност и рядко в случаи на частични.

Злокачествената трофобластна болест се развива при 20% от моларните бременности. Поради тази причина количественият човешки хорионгонадотропен хормон трябва да се следи серийно.

Фактори, освободени от моларната тъкан, могат да задействат каскадата на коагулация. Пациентите трябва да бъдат проследявани за дисеминирана вътресъдова коагулопатия.

Трофобластичната емболия може да причини остра респираторна недостатъчност. Най-големият рисков фактор за това усложнение е матката, по-голяма от очакваната за гестационна възраст от 16 седмици. Състоянието може да е фатално.