Клинична патология при заболявания на трофобласта

Заболяванията на трофобласта, или наричани още гестационната трофобластна болест, е термин, използван за група тумори, свързани с бременността. Тези тумори са рядкост и се появяват, когато клетките в утробата започват да се размножават неконтролируемо. Клетките, които образуват гестационни трофобластични тумори, се наричат трофобласти и идват от тъкан, която расте в плацентата по време на бременност.

Тези заболявания могат да симулират бременност, защото матката може да съдържа фетална тъкан, макар и ненормална. Тази тъкан може да расте със същата скорост, както при нормална бременност и произвежда човешки хорионгонадотропен хормон, хормон, който се измерва за наблюдение на благосъстоянието на плода.

Гестационната трофобластна болест е общото наименование на пет тясно свързани тумора (един доброкачествен тумор и четири злокачествени тумора):

• Мола хидатидоза (гроздовидна бременност)
• Деструираща мола
• Хориокарцином
• Трофобластен тумор на плацентарното място
• Епителиоиден трофобластен тумор

И петте тясно свързани тумора се развиват в плацентата. Всичките пет тумора възникват от трофобластните клетки. Трофобластът е мембраната, която образува стената на бластоциста в ранното развитие на плода. При нормална бременност трофобластните клетки подпомагат имплантирането на оплодената яйцеклетка в стената на матката. Но при заболявания на трофобласта те се развиват в туморни клетки.

Епидемиология

Гестационната трофобластична неоплазия се диагностицира при 15-20% от пациентите с пълна мола хидатидоза и 2% от частичните хидатидозни моли. Белодробните метастази се откриват при 4-5% от пациентите с пълни и рядко в случаите на частични хидатидидозни моли.

Епидемиологичните проучвания съобщават за голяма промяна в честотата на мола хидатидоза. Югоизточна Азия и Япония имат най-високата отчетена честота, която се изчислява на две на 1000 бременности. В Съединените щати се срещат при приблизително 1 на 600 терапевтични аборта и 1 на 1500 бременности. Двадесет процента от тези пациентки ще развият злокачествена трансформация, изискваща химиотерапия след евакуацията на тумора. В Съединените щати хориокарциномът се среща при приблизително 1 на 20 000 до 40 000 бременности. 50% се появяват след срочна бременност, 25% от моларна бременност и 25% след други гестационни събития. Въпреки това, в Югоизточна Азия и Япония процентите на хориокарцином са по-високи при три до девет на 40 000 бременности. Честотата на заболеваемост както на гроздовидна бременност, така и на хориокарцином намалява през последните 30 години във всички популации.

Гестационната трофобластична неоплазия засяга жените през техните репродуктивни години. Трофобластните тумори на плацентарното място обаче са диагностицирани, когато пациентките са били в постменопауза.

Честотата на хориокарцинома нараства с възрастта и е 5-15 пъти по-висока при жени на 40 години и по-възрастни, отколкото при по-млади жени.

Етиология

Гестационната трофобластична неоплазия е свързана с анормална гаметогенеза и/или оплождане. Рисковите фактори включват крайности на възрастта, етническа принадлежност и предишна анамнеза за подобно заболяване, което предполага генетична основа за неговата етиология. В сравнение с жените на възраст от 21 до 35 години, рискът е по-висок при жени по-големи от 35 години и по-млади от 21 години, и 7 пъти по-висок за жени над 40 години. Рискът от повторна моларна бременност при жени с анамнеза е приблизително 1%, което е десет до 20 пъти по-голям от риска за общата популация. Интересно е, че анамнезата за предходен спонтанен аборт е дала на жените увеличаване на риска от два до три пъти в сравнение с жена без анамнеза за спонтанен аборт.

Пълните хидатидозни моли нямат фетална тъкан и няма майчина ДНК, в резултат на майчината яйцеклетка без функционална ДНК. Най-често един сперматозоид се дублира и опложда празна яйцеклетка. По-рядко два отделни сперматозоида оплождат празна яйцеклетка (диспермично оплождане).

Най-честите места на метастази на злокачествена гестационна трофобластна неоплазия са белите дробове, долния генитален тракт, мозъка, черния дроб, бъбреците и стомашно-чревния тракт.

Патология

Класическото описание на гестационната трофобластична тъкан е „грозде“. Микроскопски може да се наблюдава дифузно вилозно разширение с хидропични промени. Почти винаги има някаква степен на цитологична атипия, като много клетки са митотично активни. Ще присъстват и централни цистерни, както и трофобластна хиперплазия. Стромални промени като стромален муцин и апоптоза се появяват рано и могат да помогнат за поставяне на диагнозата. Отделните типове ще бъдат разгледани по-подробно в отделни статии.

Прогноза

Неметастатичните заболявания на трофобласта имат степен на излекуване близо 100% при лечение с химиотерапия. Метастатичните има степен на излекуване близо 100% при лечение с химиотерапия.

Понастоящем прогнозата и лечението се решават, като се използва прогнозната оценка на Световната здравна организация. Пациентите с оценка 6 или по-малко имат отлична прогноза и първоначално се лекуват с единична химиотерапия. Пациентите с оценка по-висока от 6 имат прогноза, подобна на тази на пациенти, класифицирани по-рано с метастатично заболяване с висок риск. Тези пациенти с високорисково заболяване се лекуват първоначално с многоагентна химиотерапия. Пациентите с оценка от 5-6 имат по-голяма вероятност да не успеят първоначалната химиотерапия с единично средство, но обикновено се постига пълен отговор при преминаване към алтернативно средство, ако серумният човешки хорионгонадотропинов хормон е под 300 единици/литър.

Вероятността за късен рецидив, след като пациентът е в ремисия (нормални серумни бета-hCG титри) за 1 година, е по-малък от 1%. Платирането или повишаването на серумните нива на човешки хорионгонадотропинов хормон през периода на последващи грижи може да показва нормална вътрематочна бременност или гестационна трофобластна болест със или без метастази.

Етопозидът е свързан с повишен риск от развитие на левкемия. Трябва да се използва само при пациенти с високорисково заболяване. Честотата на анормалните бременности (спонтанни аборти, мъртвородени) е по-висока, ако последваща бременност настъпи в рамките на 6 месеца след приключване на химиотерапията, в сравнение с бременностите, които настъпват след 12 месеца.