Хориокарцином

Хорионкарциномът представлява злокачествен епителен тумор, който се развива от елементите на плода - трофобластният епител, след нормална или гроздовидна бременност. Макар и по-рядко той може да се развие и от плурипотентни клетки в тератоми на яйчниците или тестисите. Повечето пациенти развиват хориокарцином малко след гестационните аномалии, но патологията може да се появи след дълга латентност на години. Често това се случва след някакъв растеж в утробата (бременност, тумор, киста).

Епидемиология

Хориокарциномът е много рядка неоплазма с различна честота в световен мащаб. В Европа и Северна Америка около 1 на 40 000 бременни и 1 на 40 пациенти с мола хидатидоза ще развият хориокарцином. В Югоизточна Азия и Япония 9 на 40 000 бременни жени и 3 на 40 пациенти с мола хидатидоза впоследствие ще развият хориокарцином. В Китай 1 на 2882 бременни жени ще развият хориокарцином. Това корелира с повишен риск от развитие на тумора при азиатски, американски индийски и афроамерикански жени. Други рискови фактори включват предишна пълна гроздовидна бременност (100-кратен повишен риск), напреднала възраст, дългосрочна употреба на орални контрацептиви и кръвна група А.

Хориокарциномът може да се появи и при мъже, обикновено тези на възраст между 20 и 30 години. По-малко от 1% от туморите на тестисите са чист хориокарцином. Смесените зародишни тумори се срещат много по-често в тестиса, като хориокарциномът е компонент в 15% от тези тумори.

Етиология

Хориокарциномът се развива от анормална трофобластична популация, подложена на хиперплазия и анаплазия, най-често след моларна бременност. Има 2 форми на хориокарцином, гестационна и негестационна. Първата възниква след мола хидатидоза, нормална бременност или най-често аборт, докато негестационен хориокарцином възниква от плурипотентни зародишни клетки. Негестационните хориокарциноми се формират при мъже или жени, в половите жлези или средни линии с плурипотентни зародишни клетки.

Гестационният хориокарцином се състои както от неопластичен синцитиотрофобласт, така и от цитотрофобласт, без хорионни вили. Хориокарциномът е най-агресивният тип на заболявания на трофобласта и често метастазира хематогенно. Повечето хориокарциноми имат анеуплоиден кариотип и приблизително три четвърти съдържат Y хромозома.

Патогенеза

Точната патогенеза на хориокарцином не е напълно обяснена или разбрана, но проучванията показват, че цитотрофобластните клетки функционират като стволови клетки и претърпяват злокачествена трансформация. Неопластичният цитотрофобласт допълнително се диференцира в междинен трофобласт и синцитиотрофобласт. Сместа от клетки имитира нормалното развитие на    превилозен бластоцист, черта, наблюдавана при други гестационни трофобластични неоплазми.

Свръхекспресията на p53 и MDM2 е доказана при хориокарцином, без данни за соматична мутация. Други гени, замесени или със свръхекспресия, или с понижаване чрез хиперметилиране, включват NECC1, рецептор на епидермален растежен фактор, DOC-2/hDab2, Ras GTPase-активиращ протеин, Е-кадхерин, HIC-1, p16, TIMP3. HLA-G е демонстриран при много високи нива на хориокарцином и функционира за промяна на туморна микросреда чрез инактивиране на местната имунна система.

Клинична картина

Хорионкарциномът рядко се проявява със силно увеличена матка. По-характерни са неправилните необилни кръвотечения и "зацапване" с кафеникаво кръвенисто течение. Обикновено туморът се развива няколко (3-8) месеца след прекарана бременност, аборт или гроздовидна бременност със споменатите прояви. Възможни са хеморагични прояви от метастазите в белия дроб и мозъка при малък първичен тумор.

При драматично клинично представяне на метастатичен хориокарцином пациентите присъстват със симптоми на базата на засегнатата органна система. Например метастазите в белите дробове могат да бъдат свързани с хемоптиза, кървава кашлица. Метастазите в мозъка могат да възникнат припадък.

Високите нива на серумния човешки хорионгонадотропен хормон неизменно присъстват при всички пациенти. Диагнозата напостмоларен хориокарцином се поставя за средно 13 месеца (диапазон, 1–48 месеца) след евакуацията на гроздовидна бременност.

Патологични характеристики

Туморът представлява един или повече възли в засегнатия орган с гъбест вид и размери от няколко милиметра до няколко сантиметра. Консистенцията му е мека, цветът е червеникав. Честите некрози с белезникаво жълтеникав цвят и кръвоизливите придават пъстър вид на срезната му повърхност. Дълбоката миометриална инвазия е често срещана и може да доведе до перфорация на матката. Първичният гестационен хориокарцином може да възникне и от шийката на матката, фалопиевата тръба, или местата, вероятно свързани с извънматочна бременност.

Хистологично, хориокарциномът показва дифузно инфилтративен или солиден разрушителен растеж, включващ ендомиометриум. Пролифериращите туморни клетки рекапитулират хорионни вилозни трофобласти от различни видове и са организирани в двуфазни до трифазни модели на растеж: листове или връзки на мононуклеарни туморни клетки (големи, междинни трофобласти с изобилна амфофилна до еозинофилна цитоплазма и/или по-малки цитотрофобласти), обградени от слоеве от многоядрени синцитиотрофобластни клетки (Фигура 1). Въпреки това може да се види фокусното разположение на различни туморни клетки. Винаги присъстват подчертан цитологичен плеоморфизъм, ядрено разширяване и бърза митотична активност.

Елементите на тумора растат всред обширни полета кръв и фибрин, които произлизат от разрушените от тумора съдове на майката. В околните тъкани се откриват фибриноидна и исхемична некроза и кръвоизливи. Туморът инвазира в лимфните съдове като бързо и рано дава близки и отдалечени метастази. От метастази най-често се засягат белият дроб и влагалището, следвани от мозъка, черния дроб и бъбреците. При дълбок деструктивен растеж туморът може да достигне серозата и аднексите и да предизвика обилен кръвоизлив. Възможни са и обширни исхемични некрози и прибавени инфекциозни усложнения в метастатичните фокуси.

Имунохистохимично неопластичните синцитиотрофобластни клетки показват силна и дифузна положителност към човешки хорионгонадотропен хормон. Междинните трофобласти експресират Mel-CAM, HLA-G и MUC-4. Туморните клетки също оцветяват положително за цитокератин AE1/AE3. Обикновено се наблюдава висок индекс на етикетиране на Ki-67, по-голям от 90%.