Трофобластен тумор на плацентарното място

Трофобластният тумор на плацентарното място е форма на гестационна трофобластна болест, за която се смята, че възниква от междинен трофобласт. Той може да отделя човешки плацентарен лактоген (човешки хорионен соматомамотропин), и да доведе до фалшиво положителен тест за бременност.

Трофобластният тумор на плацентарното място е монофазна неоплазма на междинния трофобласт на мястото на имплантиране и обикновено е доброкачествена лезия, която включва по-малко от 2% от всички гестационни трофобластни пролиферации. Предшестващите условия включват моларна бременност (5%). В сравнение с хориокарцином или инвазивна мола хидатидоза, кръвоизливът е по-малко забележим, а нивото на човешки хорионгонадотропен хормон в серума е ниско, което затруднява ранната диагностика.

През 1976 година Курман за първи път описва тумора като синцитиален ендометрит и го нарича псевдотумор на сертолиевите клетки. През 1981 година Скъли описва морфологичните детайли и го разпознава като неопластичен процес и го нарича трофобластен тумор на плацентарното място. През 1983 година Световната здравна организация официално призна неопластичния характер на тази лезия и приема предложената по-рано терминология.

Клинични характеристики

Трофобластният тумор на плацентарното място е злокачествена пролиферация на междинни трофобласти на мястото на плаценталната имплантация. Възрастта на пациента при презентация варира от 20 до 63 години, със средна възраст 31 години. Може да се появи след раждане, аборт и рядко при моларна бременност. Интервалът от предишната бременност до развитието на тумора обикновено е по-малък от 2 години, но при някои пациенти се наблюдава и по-дълъг интервал. Той най-често се среща в матката, като редки случаи се появяват във фалопиевата тръба, вероятно вторични за тубуларни бременности и водят до големи вътрешни кръвоизливи. Интересно е, че тумора също може да се появи при пациенти без анамнеза за бременност. Съобщава се в яйчника на малко дете с изосексуален преждевременен пубертет и при мъже, като подтип на несеминомен тумор на зародишните клетки.

Вагиналното кървене с увеличаване на матката е най-честото представяне, последвано от аменорея и коремна болка. Леко до умерено повишаване на серумния човешки хорионгонадотропен хормон се наблюдава в почти 80% от случаите, като стойностите варират от 5 до 26 000 международни единици/милилитър (средно, 680). Рецидив или метастази се появяват при 25% до 30% от пациентите в следоперативния период.

Патогенеза

По време на зачеването в женската матка се имплантира тъкан с генетичен материал, получен от мъжа. Рядко това събитие води до развитие на заболяване у майката под формата на гестационна трофобластна болест. Последната включва някои образувания, характеризиращи се с различни уникални генетични режими на патогенеза, които са били разпознати от дълго време.

Всъщност триплоидните гестации, при които няма дублиране на бащините хромозоми, нямат трофобластична хиперплазия и не отговарят на хистологичните критерии за моларна гестация. Следователно, дублирането на бащината X хромозома с или без майчината Х хромозома изглежда води до анормално генетично предозиране от бащината Х хромозома и изглежда играе роля в трофобластичната пролиферация. Все още не е идентифициран различен генетичен режим при други трофобластични лезии, като трофобластен тумор на плацентарното място и епителоиден трофобластен тумор. Наскоро данните показват, че има свързани с Х хромозома генетично отпечатани гени, които специфично регулират развитието на извънембрионални тъкани и че инактивирането на Х хромозома в XX ембрион е от решаващо значение за развитието от нормална извънембрионална тъкан. Въпреки че целта и механизмът на геномното импринтиране, включително инактивирането на Х хромозоми, не е добре разбран, епигенетичната регулация на генната експресия чрез импринтиране и нейното приложение в туморогенезата привлича голямо внимание.

Патологични характеристики

Трофобластният тумор на плацентарното място е инфилтриращ тумор на междинните трофобласти. Този тумор се състои предимно от едноядрени клетки с обемна цитоплазма. Туморните клетки са положителни за човешкия плацентарен лактоген, но рядко за човешкия хорионен гонадотропин. Повечето случаи на трофобластен тумор на плацентарното място преследват доброкачествен клиничен курс. Съобщават се обаче злокачествени случаи с прогнозна смъртност от 15%. Рисковите фактори и генетичното изискване за тумора и неговата патогенеза са до голяма степен неизвестни.

Трофобластният тумор на плацентарното място обикновено включва ендомиометриума като нодуларна, кръгла, твърда маса с размер от 1 до 10 сантиметра. Дълбоката миометриална инвазия се наблюдава в 50% от случаите. На срез повърхността на тумора обикновено е твърда и месеста, с бяло-кафяв до светло жълт цвят. Фокален кръвоизлив и некроза се наблюдават в почти половината от случаите. Трансмурална миометриална инвазия се наблюдава в около 10% от съобщените случаи. Може да се появи перфорация с разширение в широкия лигамент и аднекса в редки случаи.

Хистологично трофобластен тумор на плацентарното място има инфилтративен растеж на големи, полиедрични до кръгли, предимно мононуклеарни междинни трофобласти (фигура 1, А до D). Туморните клетки образуват корди, гнезда и листове. В периферията туморните клетки обикновено инфилтрират и отделят миометриалните гладки мускулни влакна. Цитологично туморните клетки имат изобилна амфофилна, еозинофилна или ясна цитоплазма. Ядрата варират значително по размер, форма и оцветяване. В повечето случаи присъстват големи, свити ядра с изразена хиперхромазия, ядрени канали и ядрени псевдовключвания. Но в някои могат да се видят кръгли малки ядра с блед хроматин. Разпръснати многоядрени клетки, наподобяващи синцитиотрофобласти, са често срещани. Нуклеолите обикновено присъстват и могат да бъдат видни. Митотичният брой обикновено е между 2 и 4 на 10 полета с висока мощност в повечето случаи. Микроскопични до големи участъци от кръвоизлив са чести, а коагулативната некроза на туморните клетки може да бъде фокална или дори обширна. Моделът на съдова инвазия рекапитулира този на нормалния имплантационен трофобласт: туморни клетки, заместващи съдовата стена (главно венозни структури), като същевременно поддържа цялостната съдова архитектура.

Туморните клетки обикновено показват положителна имуностатинова положителност, подобна на междинните трофобласти на мястото на имплантация, тоест човешки плацентарен лактоген, хорионгонадотропин, CD10 и други. За разлика от тях, хорионгонадотропина и инхибинът са положителни само в разпръснати многоядрени туморни клетки. Епителните маркери, включително цитокератин AE1/AE3 и 18, са силно изразени. Ki-67 се експресира в диапазона от 10% до 30% от туморните клетки.