Клинична патология на кримско-конго хеморагична треска

Кримско-конго хеморагичната треска е една от тежките форми на хеморагична треска, ендемична в Африка, Азия, Източна Европа и Близкия изток с висока смъртност. Симптомите могат да включват температура, мускулни болки, главоболие, повръщане, диария и кървене в кожата. Появата на симптомите е по-малко от две седмици след експозицията. Усложненията могат да включват чернодробна недостатъчност.

През 12 век случай на хеморагична болест, съобщена от сегашния Таджикистан, може да е първият известен случай на кримско-конго хеморагичната треска. По време на Кримската война болестта е била известна като "Кримска треска" и се е заразила от мнозина.

През 1944 година съветските учени за първи път идентифицират заболяването, което те наричат хеморагична треска в Крим. Те установяват неговата вирусна етиология, но не успяват да изолират причинителя по това време.

През февруари 1967 година вирусолозите Джак Уодъл, Дейвид Симпсън, Гислайн Куртуа и други публикуват първоначални доклади за вирус, който те наричат вирус Конго. През 1956 година вирусът в Конго за първи път е изолиран от лекар Ghislaine Courtois, ръководител на провинциалната медицинска лаборатория Stanleyville.

Епидемиология

Географският обхват на вируса на кримско-конго хеморагична треска е най-обширният сред вирусите, пренасящи кърлежи, които влияят на човешкото здраве, и вторият най-разпространен от всички медицински важни арбовируси, след вируса на денга. От откриването си през 1967 година близо 140 в целия свят са регистрирани огнища, включващи повече от 5000 случая. Общо 52 държави са признати за ендемични или потенциално ендемични региони, като всяка година отчитат значителен брой случаи. Разпространението на Hyalomma spp., основният вектор на кърлежи, също има широко разпространение. Вирусът се наблюдава главно в Близкия изток и Азия и части от Европа, включително южните части на бившия Съюз на съветските социалистически републики.

В първоначалните години след като вирусът е описан за първи път през 1967 година, повечето случаи са съобщени от бившия Съветски съюз (Крим, Астрахан, Ростов, Узбекистан, Казахстан, Таджикистан) и България. В следващите години са били съобщени огнища от части на Африка като Демократична република Конго, Уганда и Мавритания. Значителен брой случаи са съобщени и от страни от Близкия изток като Ирак, Обединените арабски емирства и Саудитска Арабия. През предходното десетилетие повечето случаи са докладвани от Пакистан, Иран, България, Турция и също Индия (от огнището в Гуджарат). Повечето от тези огнища се наблюдават в общността, също така се отбелязва контактът с животни, заразени с кърлежи. Въпреки това, при някои огнища е документирано нозокомиално разпространение, където контактът с кръв и други телесни течности от пациенти е бил основният начин на предаване. Между 1953 и 2005 години сред 80 души са описани близо 80 случая на кримско-конго хеморагична треска.

Етиология

Ортонаировирусът на кримско-конго хеморагична треска е член на рода Orthonairovirus, семейство Nairoviridae на РНК вируси. Вирионите са с диаметър 80-120 нанометра и са плеоморфни. В рамките на вириона няма рибозоми-гостоприемници. Всеки вирион съдържа три копия на генома. Обвивката е еднопластова и се формира от липиден двуслоен с дебелина 5 нанометра. Тя няма издатини. Протеините на обвивката образуват малки проекции с дължина приблизително 5–10 нанометра. Нуклеокапсидите са нишковидни и кръгли с дължина 200–3000 нанометра. Вирусът може да навлезе в клетка, използвайки нуклеолин на клетъчната повърхност.

Геномът е кръгов, с отрицателна РНК в три части - малка (S), средна (M) и голяма (L). L-сегментът е с дължина 11–14,4 килобази, докато M- и S-сегментите са съответно 4,4–6,3 и 1,7–2,1 килобази. L-сегментът кодира РНК полимеразата, М-сегментът кодира гликопротеините на обвивката, а S-сегментът кодира нуклеокапсидния протеин.

Ортонаировирусът е най-генетично разнообразен от арбовирусите. Неговите нуклеотидни последователности често се различават между различни щамове, вариращи от 20% променливост за вирусен S-сегмент до 31% за М-сегмент. В рамките на една и съща географска област могат да бъдат открити вируси с различни поредици. Изолирани са тясно свързани вируси от широко отделени региони, което предполага, че вирусна дисперсия е възникнала вероятно от кърлежи, пренасяни върху мигриращи птици или чрез международна търговия с животни. Асортиментът между сегментите на генома по време на коинфекция на кърлежи или гръбначни животни изглежда е играл роля за генерирането на многообразие в този вирус.

Въз основа на данните за последователността са разпознати седем генотипа на вируса: Африка 1 (Сенегал), Африка 2 (Демократична република Конго и Южна Африка), Африка 3 (Южна и Западна Африка), Европа 1 (Албания, България, Косово , Русия и Турция), Европа 2 (Гърция), Азия 1 (Близкия изток, Иран и Пакистан) и Азия 2 (Китай, Казахстан, Таджикистан и Узбекистан).

Кърлежите са "екологичен резервоар" и вектор за вируса, пренасяйки го от диви животни до домашни животни и хора. Видовете кърлежи, идентифицирани като заразени с вируса, включват Argas reflexus, Hyalomma anatolicum, Hyalomma detritum, Hyalomma marginatum marginatum и Rhipicephalus sanguineus.

Дивите животни и дребните бозайници, по-специално европейските зайци, средноафриканските таралежи и многомаматните плъхове са "усилващите гостоприемници" на вируса. Птиците като цяло са устойчиви, с изключение на щраусите. Домашните животни като овце, кози и говеда могат да развият висок титър на вируса в кръвта си, но са склонни да не се разболеят.

"Спорадичната инфекция" на хората обикновено се причинява от ухапване от кърлеж от Hyalomma. Животните могат да предават вируса на хората, но това обикновено е част от група болести. Когато се появят струпвания от болести, обикновено хората се лекуват, касапират или ядат заразени животни, особено преживни животни и щрауси. Огнища са възникнали в кланици и други места, където работниците са били изложени на заразена човешка или животинска кръв. Хората могат да заразят хората, а огнищата също се появяват в клинични заведения чрез заразена кръв и нечисти медицински инструменти.

Патогенеза

Патогенезата при клинична патология на кримско-конго хеморагична треска не е добре разбрана. Обща патогенна особеност на вирусите на хеморагичната треска е тяхната способност да деактивират имунния отговор на гостоприемника, като атакуват и манипулират клетките, които инициират антивирусния отговор. Това увреждане се характеризира с бързо възпроизвеждане на вируса заедно с нарушаване на регулацията на съдовата система и лимфоидните органи. Както се наблюдава при други вирусни хеморагични трески, увреждането на ендотела играе важна роля в патогенезата на заболяването. Това допълнително води до хемостатична недостатъчност чрез стимулиране на агрегацията и дегранулация на тромбоцитите с последващо активиране на вътрешната коагулационна каскада. Посочената провъзпалителна реакция, непропорционална на степента на лезията, е поразителна характеристика, наблюдавана при тези пациенти. Провъзпалителните цитокини са ключови регулатори в патогенезата и смъртността на пациентите с . Показано е, че нивата на интерлевкин-6 и фактор на туморен некротичне фактор-алфа са значително по-високи при пациенти с фатален изход от болестта в сравнение с тези с не фатална инфекция.

Клинична картина

Хората са единственият домакин на кримско-конго хеморагична треска, при който проявите на болестта са видими. Типичният ход на инфекцията има четири отделни фази - инкубационен период, предхеморагична фаза, хеморагична фаза и реконвалесценция. Инкубационният период за вируса е в интервала от 3-7 дни. Средната продължителност до голяма степен се влияе от пътя на инфекция, вирусен товар и източник на инфекция - кръв или тъкан от добитък. Минималният вирусен товар, необходим за предаване на болестта, е 1-10 организми. Заболяването започва с предхеморагичната фаза, характеризираща се с неспецифични продромални симптоми, по време на които имитира други вирусни заболявания. Основните симптоми включват висока температура, миалгия, главоболие, гадене, коремна болка и безкръвна диария. Това е придружено от хипотония, относителна брадикардия, тахипнея, конюнктивит, фарингит и кожно зачервяване или обрив. Предхеморагичната фаза продължава 4-5 дни и при по-голямата част от пациентите тя преминава към хеморагична фаза. По принцип хеморагичната фаза е кратка и има бърз ход с признаци на прогресиращ кръвоизлив и диатеза. Те включват петехии, конюнктивален кръвоизлив, епистаксис, хематемеза, хемоптиза и мелена. Някои пациенти също могат да имат хепатоспленомегалия. Заболяването е фатално в 40-60% от случаите. В тежки случаи смъртта настъпва в резултат на мултиорганна недостатъчност, дисеминирана вътресъдова коагулация и циркулаторен шок. Съобщава се и за остър респираторен дистрес синдром и дифузен алвеоларен кръвоизлив, придружен от системна възпалителна реакция по време на хеморагични прояви. При оцелелите пациенти периодът на възстановяване започва 10-20 дни след началото на заболяването. По време на тази фаза пациентите могат да имат тахикардия, загуба на слуха и загуба на памет и косопад. Тези последствия обаче са съобщени само при няколко огнища.

Патологични характеристики

Макроскопски при клинична патология на кримско-конго хеморагична треска най-характерни са кръвоизливите по кожата на инжекционните места, лигавиците, от носа, стомашно-чревния тракт и други органи. Черният дроб е увеличен и отпуснат.

Хистологично в съдовете на микроциркулаторното русло на вътрешните органи се намират фибринни микротромби. В черния дроб, миокарда и бъбреците се намират пръснати микронекрози. Освен това във вътрешните органи има кръвоизливи и дегенеративни промени.