Клинична патология на кандидоза

Кандидозата се причинява от инфекция с видове от рода Candida, предимно с Candida albicans. Видовете Candida са повсеместни гъби, които представляват най-често срещаните гъбични патогени, които засягат хората. Нарастващият проблем с лигавичната и системната кандидоза отразява огромното увеличение на броя на рисковите пациенти и увеличената възможност за видове Candida да нахлуят в тъкани, нормално устойчиви на инвазия.

Повишеното разпространение на локалното и системното заболяване, причинено от видовете Candida, е довело до множество нови клинични синдроми, изразяването, на които зависи преди всичко от имунния статус на гостоприемника. Видовете Candida произвеждат широк спектър от заболявания, вариращи от повърхностно лигавично заболяване до инвазивни заболявания, като хепатоспленична кандидоза, кандидозен перитонит и системна кандидоза. Управлението на сериозна и животозастрашаваща инвазивна кандидоза остава силно затруднено от забавяне на диагнозата и липсата на надеждни диагностични методи, които позволяват откриване както на гъбички, така и на тъканни инвазии от видове Candida.

Епидемиология

Видовете Candida са най-честата причина за гъбична инфекция при имунокомпрометирани лица. Орофарингеалната колонизация се среща при 30%-55% от здравите млади възрастни, а видовете Candida могат да бъдат открити в 40%-65% от нормалната фекална флора.

Три от всеки 4 жени преживяват поне един пристъп на вулвовагинална кандидоза през целия си живот. Повече от 90% от заразените с ХИВ лица, които не получават силно активна антиретровирусна терапия в крайна сметка развиват орофарингеална кандидоза, а 10% в крайна сметка развиват поне един епизод на езофагеална кандидоза.

При лица със системни инфекции видове Candida вече са четвъртият най-често изолиран патоген от кръвните култури. Клиничните и аутопсичните проучвания потвърждават забележимото увеличаване на честотата на разпространената кандидоза, отразявайки паралелно увеличаване на честотата на кандидемията. Това увеличение е мултифакторно по произход и отразява повишеното разпознаване на гъбичките, нарастващата популация на пациенти в риск (пациенти, подложени на сложни хирургични процедури, пациенти с пребиваващи съдови апарати) и подобрената степен на преживяемост сред пациенти с подлежащи новообразувания и пациенти, които са имуносупресирани.

По света се наблюдават сходни проценти на мукозна и системна кандидоза/кандидемия. Всъщност в целия свят видовете Candida заместват видовете Cryptococcus като най-често срещаните гъбични патогени, засягащи имунокомпрометираните гостоприемници.

Етиология

Кандидите спадат към дрождеподобните гъби. Представляват тънкостенни овални клетки с диаметър 2-4 милиметра, които образуват псевдомицели. Над 200 вида кандида съществуват в природата. Досега само няколко вида са били свързани с болести при хората. Медицински значимите видове Candida включват:

• C. albicans, най-разпространеният идентифициран вид (50%-60%)
• Candida glabrata (известен преди като Torulopsis glabrata) (15%-20%)
• C. parapsilosis (10%-20%)
• Candida tropicalis (6%-12%)
• Candida krusei (1%-3%)
• Candida kefyr (5%)
• Candida guilliermondi (5%)
• Candida lusitaniae (5%)
• Candida dubliniensis, основно се възстановява от пациенти, заразени с ХИВ
• Candida auris

C. glabrata и C. albicans представляват приблизително 70%-80% от видовете Candida, възстановени от пациенти с кандидемия или инвазивна кандидоза. C. glabrata наскоро стана много важен поради увеличаващата се честота в световен мащаб, връзката му с резистентност към флуконазол в до 20% от клиничните проби и общата му намалена чувствителност към други азоли и полиени.

C. krusei е важен поради неговата вътрешна устойчивост на кетоконазол и флуконазол (Diflucan). Той е по-малко податлив на всички други противогъбични средства, включително итраконазол (Споранокс) и амфотерицин В.

C. parapsilosis също е важен вид, който трябва да се има предвид при хоспитализирани пациенти. Особено често се среща при инфекции, свързани със съдови катетри, протезиращи устройства. Освен това in vitro анализите показват, че ехинокандините имат по-висока минимална инхибиторна концентрация срещу C. parapsilosis в сравнение с другите видове Candida. Клиничната значимост на тази in vitro находка все още не е определена.

C. tropicalis често се счита за важна причина при клинична патология на кандидоза при пациенти с рак (левкемия) и при пациенти, претърпели трансплантация на костен мозък. C. auris е глобално възникващ инвазивен вид Candida в световен мащаб, който е свързан с висока смъртност и често е резистентен към множество противогъбични лекарства.

Фактори, които увеличават риска от кандидоза, включват ХИВ/СПИН, мононуклеоза, лечение на рак, стероиди, стрес, употреба на антибиотици, диабет и недостиг на хранителни вещества. Хормонозаместителната терапия и лечението на безплодие също могат да бъдат предразполагащи фактори. Употребата на инхалаторни кортикостероиди увеличава риска от кандидоза на устата. Инхалаторните кортикостероиди с други рискови фактори като антибиотици, перорални глюкокортикоиди, които не изплакват устата след употреба на инхалаторни кортикостероиди или висока доза инхалаторни кортикостероиди излагат хората на още по-висок риск. Лечението с антибиотици може да доведе до елиминиране на естествените конкуренти на дрождите за ресурси в устната и чревната флора като по този начин се увеличава тежестта на състоянието. Отслабената или неразвитата имунна система или метаболитните заболявания са значителни предразполагащи фактори за кандидоза. Почти 15% от хората с отслабена имунна система развиват системно заболяване, причинено от видове Candida. Установено е, че диетите с високо съдържание на прости въглехидрати влияят на скоростта на оралните кандидози.

Патогенеза

Дрождите Кандида обикновено присъстват при здрави хора, често част от нормалната устна и чревна флора на човека и по-специално върху кожата. Въпреки това растежът им обикновено е ограничен от имунната система на човека и от конкуренцията на други микроорганизми, като бактерии, заети на същите места в човешкото тяло. Кандидата изисква влага за растеж, по-специално върху кожата. Например, носенето на мокри бански костюми за дълги периоди от време се смята, че е рисков фактор. Освен това кандидата може да причини обриви с пелени при бебетата. В крайни случаи повърхностните инфекции на кожата или лигавиците могат да влязат в кръвообращението и да причинят системни инфекции с кандида.

Както при повечето гъбични инфекции, дефектите на домакините също играят значителна роля в развитието на кандидозни инфекции. Механизмите за защита на домакините срещу инфекция с кандида и свързаните с тях дефекти, които позволяват заразяване са, както следва:

• Интактни лигавични бариери - рани, венозни катетри, изгаряния, улцерации
• Фагоцитни клетки - гранулоцитопения
• Полиморфонуклеарни левкоцити - хронична грануломатозна болест
• Моноцитни клетки - недостиг на миелопероксидаза
• Комплемент - хипокомплементемия
• Имуноглобулини - хипогаммаглобулинемия
• Клетъчно-медииран имунитет - хронична мукозна кандидоза, захарен диабет, циклоспорин А, кортикостероиди, ХИВ инфекция
• Мукозна защитна бактериална флора - антибиотици с широк спектър на действие

Рисковите фактори, свързани с инвазивната или системната кандидоза, включват следното:

• Гранулоцитопения
• Трансплантация на костен мозък
• Трансплантация на твърди органи (черен дроб, бъбреци)
• Парентерална хипералиментация
• Хематологични злокачествени заболявания
• Твърди новообразувания
• Скорошна химиотерапия или лъчева терапия
• Кортикостероиди
• Широкоспектърни антибиотици
• Продължителна хоспитализация
• Тежка травма
• Скорошна бактериална инфекция
• Скорошна операция
• Преждевременно раждане
• Хемодиализа
• Остра и хронична бъбречна недостатъчност
• Механична вентилация за повече от 3 дни

Първата стъпка в развитието на кандидозна инфекция е колонизацията на лигавичните повърхности. Всички изброени по-горе фактори са свързани с повишената степен на колонизация. Пътищата на кандидозната инвазия включват: разрушаване на колонизирана повърхност (кожа или лигавица), позволяваща на организмите достъп до кръвообращението персистиране през стомашно-чревната стена, което може да се случи след масирана колонизация с голям брой организми, които преминават директно в кръвообращението.

Клинична картина

Признаците и симптомите при клинична патология на кандидоза варират в зависимост от засегнатата област. Повечето кандидозни инфекции водят до минимални усложнения като зачервяване, сърбеж и дискомфорт, въпреки че усложненията могат да бъдат тежки или дори фатални, ако не се лекуват в определени популации. При здрави (имунокомпетентни) лица кандидозата обикновено е локализирана инфекция на кожата или ноктите на крайниците (онихомикоза) или лигавичните мембрани, включително устната кухина и фаринкса (млечница), хранопровода и гениталиите (влагалище, пенис). По-рядко при здрави индивиди стомашно-чревния тракт, пикочните пътища и дихателните пътища са места на инфекция с кандида.

При имунокомпрометирани индивиди инфекциите с кандида в хранопровода се срещат по-често, отколкото при здрави индивиди и имат по-голям потенциал да станат системни, причинявайки много по-сериозно състояние, фунгимия, наречена кандидемия. Симптомите на кандидоза на хранопровода включват затруднено преглъщане, болезнено преглъщане, болки в корема, гадене и повръщане.

Инфекцията в устата се характеризира с бяло обезцветяване на езика, около устата и гърлото. Може да се появи и дразнене, което причинява дискомфорт при преглъщане. Млечницата често се наблюдава при кърмачета. Не се счита за ненормално при кърмачета, освен ако не трае повече от няколко седмици.

Инфекцията на влагалището или вулвата може да причини силен сърбеж, парене, болезненост, дразнене и бяло или белезникавосиво течение, подобно на извара. Симптомите на инфекция на мъжките гениталии (баланитна млечница) включват зачервена кожа около главата на пениса, подуване, дразнене, сърбеж и болезненост на главата на пениса. Може да има секрет под препуциума снеприятна миризма, затруднено прибиране на препуциума (фимоза) и болка при преминаване на урина или по време на секс.

Чести симптоми на стомашно-чревна кандидоза при здрави индивиди са анален сърбеж, оригване, подуване на корема, лошо храносмилане, диария, газове, чревни спазми, повръщане и стомашни язви. Перианалната кандидоза може да причини анален сърбеж. лезията може да бъде червена, папуларна или язвена на външен вид и не се счита за сексуално преносимо заболяване. Ненормалната пролиферация на кандидата в червата може да доведе до дисбиоза. Въпреки че все още не е ясно, тази промяна може да е източник на симптоми, които обикновено се описват като синдром на раздразненото черво и други стомашно-чревни заболявания.

Патологични характеристики

При кожно-лигавична кандидоза хистологично се наблюдават предимно спонгиотични промени в епидермиса с неправилна акантоза, лека спонгиоза и възпалителни промени (фигура 1). В повърхностния епидермис характерната особеност е наличието на неутрофили в роговия слой и горните слоеве на епидермиса. Неутрофилите могат да образуват малки колекции (спонгиформна постулация), които наподобяват импетиго или псориазис.

При висцералната кандидоза макроскопски по лигавиците се образуват жълтобелезникави или кафеникави налепи, които се премахват лесно. Подлежащата лигавица е с яркочервен цвят. По кожата, освен това могат да се получат разязвявания и абсцеси. В червата под налепите често се намират язви. Във вътрешните органи пораженията имат характер на абсцеси с различна големина. При хроничните форми главно в белите дробове се образуват множествени сивобелезникави малки възелчета. Ендокардит се развива най-често върху предварително променени клапи и при алопластика. Образуват се розово-червени тромботични наслоявания с различна големина.

Микроскопски налепите по лигавиците са съставени от фибрин с голямо количество преплитащи са псевдомицели на кандидите и неутрофилни левкоцити. Подлежащата лигавица е с некротичен епител и обилна левкоцитна инфилтрация. Обикновено кандидите не проникват в дълбочина. При прорастването им в съдове се създават условия за хематогенно разсейване. Във вътрешните органи възникват огнища на некроза. Те съдържат псевдомицели с богат на фибрин и левкоцити ексудат около тях. По-късно настъпва коликвация и се оформят абсцеси. При хронично протичане се образуват грануломи. Около псевдомицелите се натрупват хистиоцити, гигантски клетки "тип чуждо тяло" и тип Лангханс, макрофаги, фибробласти, неутрофилни левкоцити и лимфоцити. При генерализирана кандидоза се намират множество микотични абсцеси в различни органи.