Злокачествени тумори на щитовидната жлеза

Злокачествени тумори на щитовидната жлеза са неоплазми, които се развиват от тъканите на щитовидната жлеза. Това са заболявания, при които клетките се развиват необичайно и имат потенциал да се разпространяват в други части на тялото. Злокачествени тумори на щитовидната жлеза представлява приблизително 1% от общия брой случаи на рак в развитите страни. Той засяга всички възрастови групи, въпреки че е рядък при деца. Тиреоидните тумори са по-чести при жените, отколкото при мъжете. Въпреки относителната им рядкост, те проявяват широк спектър от морфологични модели и биологично поведение, което може да обясни големия интерес към тези неоплазми както на патолозите, така и на клиницистите.

Злокачествени тумори на щитовидната жлеза се разделят на папиларни карциноми, фоликуларни карциноми, медуларни карциноми на щитовидната жлеза, анапластични карциноми, първични тироидни лимфоми и първични тироидни саркоми. Папиларният карцином представлява 80% от всички тиреоидни неоплазми. Фоликуларният карцином е вторият най-разпространен рак на щитовидната жлеза, представляващ приблизително 10% от случаите. Медуларните карциноми на щитовидната жлеза представляват 5-10% от неоплазмите. Анапластичните карциноми представляват 1-2%. Първичните лимфоми и саркоми са редки.

Тироидните карциноми възникват от 2-та типа клетки, присъстващи в щитовидната жлеза. Ендодермално получената фоликуларна клетка поражда папиларни, фоликуларни и вероятно анапластични карциноми. Невроендокринната производна C-клетка, продуцираща калцитонин, поражда медуларни тиреоидни карциноми. Тироидните лимфоми възникват от интратироидна лимфоидна тъкан, докато саркомът вероятно възниква от съединителната тъкан в щитовидната жлеза.

Радиационната експозиция значително увеличава риска от злокачествени тумори на щитовидната жлеза, особено папиларен тироиден карцином. Това откритие се наблюдава при деца, изложени на радиация след ядрените атентати в Хирошима и Нагасаки по време на Втората световна война. Допълнителни доказателства бяха събрани, след като атомните бомби бяха тествани на маршалските острови след аварията в атомната електроцентрала в Чернобил и при пациенти с ниска доза радиационна терапия за доброкачествени заболявания. Не е установено, че излагането на лъчения с ниска доза от образните изследвания има туморогенен ефект. Радиацията, насочена към щитовидната жлеза или високата доза външна лъчева терапия, не изглежда да повиши риска от папиларен карцином на щитовидната жлеза. Това вероятно се дължи на факта, че убиването на клетките се увеличава с тези дози.

Ниският прием на йод в храната не повишава честотата на рак на щитовидната жлеза като цяло. Въпреки това популациите с нисък хранителен прием на йод имат висок процент фоликуларни и анапластични карциноми.

Папиларният карцином е най-честият вид рак на щитовидната жлеза, включващ приблизително 80% от всички първични злокачествени заболявания на щитовидната жлеза. Класически папиларният карцином се характеризира с образуване на папили и набор от отличителни ядрени признаци. Размерът на папиларния карцином е изключително променлив със среден диаметър 2-3 кубични сантиметра. Туморът обикновено се ограничава до щитовидната жлеза и се представя като сравнително добре очертана или инфилтрираща неоплазма и има индолентен ход (фигура 1). Неговият начин на разпространение е най-често чрез лимфати в щитовидната жлеза, което води до "мултифокална" болест.

Има няколко хистологични варианта на папиларен карцином, някои от които са свързани с по-предпазлива прогноза:

• Папиларен микрокарцином - терминът се отнася до папиларни карциноми с диаметър 1 сантиметър, известен също като неинкапсулиран склерозиращ тумор и окултен папиларен карцином. Те често се откриват като случайни находки при аутопсия или хирургични проби и са свързани с отлична прогноза въпреки случайните регионални метастази на лимфните възли. Съобщената честота в аутопсионния материал варира от 4% до 35,6%.
• Капсулиран вариант - туморът е напълно обграден от фиброзна капсула, която може да бъде непокътната или фолиево инфилтрирана от тумора. Тези тумори имат изключително добра прогноза.
• Фоликуларен вариант - папиларните карциноми, имащи ексклузивен или почти изключителен фоликуларен модел, се определят като фоликуларен вариант на папиларен карцином. Биологичното поведение на този вариант е аналогично на това на конвенционалния папиларен карцином. Метастазите могат да имат смесено папиларно и фоликуларно образуване. Дифузна или широко инвазивна форма на фоликуларен вариант и макрофоликуларен вариант на папиларен карцином също са описани.
• Висок и колонен клетъчен вариант - основната хистологична характеристика е наличието на "високи" клетки, с интензивна еозинофилна цитоплазма, ясна ядрена стратификация, понякога с ядрена вакуолизация. Те са по-агресивни от класическите папиларни карциноми.
• Дифузен склерозиращ вариант - това е необичайна форма на папиларен карцином, по-често засяга децата и е свързана с лоша прогноза. Този тумор се характеризира с дифузно засягане на един или два лоба и клинично може да бъде погрешно диагностициран като тиреоидит на Хашимото. Нейният отличителен белег, микроскопично, е наличието на широко разпространена интратироидна лимфна проницаемост от многобройни неопластични микропапили.

Фоликуларният карцином е вторият най-разпространен тиреоиден злокачествен тумор и представлява около 10% от рака на щитовидната жлеза. Фоликуларният карцином е с повишена честота в региони, където хранителният прием на йод е нисък. Подобно на папиларния карцином, фоликуларният карцином се проявява 3 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Средната възрастова група при диагностицирането е от четвъртото до шестото десетилетие.

Подобно на папиларните карциноми, фоликуларните карциноми възникват от фоликуларните клетки на щитовидната жлеза. Неопластичните клетки също са чувствителни към тиреостимулиращия хормон, като приемат йод и произвеждат тиреоглобулин - характеристика, която се използва диагностично и терапевтично.

Макроскопски туморите се появяват като кръгли, капсулирани, светлокафяви неоплазми. В лезиите се откриват фиброза, кръвоизлив и промени в лезиите. При микроскопия туморите съдържат неопластични фоликуларни клетки, които като цяло могат да имат твърд, трабекуларен или фоликуларен модел на растеж (който обикновено произвежда микрофоликули). Фоликуларните клетки в тези тумори нямат характерни особености като папиларните карциномни клетки (фигура 2).

Медуларните карциноми на щитовидната жлеза представляват приблизително 5% от всички злокачествени тумори на щитовидната жлеза. Туморите възникват от парафаликуларните С-клетки на щитовидната жлеза. Около 75% от тези тумори се срещат спорадично и 25% се срещат фамилно.

При макроскопско изследване медуларните карциноми са доста добре очертани, макар че те не са капсулирани. Те обикновено са тъмно розови и често съдържат жълти гранулирани участъци, които представляват фокална калцификация. Повечето тумори възникват в средната и горната трета от щитовидната жлеза, съизмерими с местоположението на парафаликуларните С-клетки в щитовидната жлеза. Спорадичните тумори са едностранни, а наследствените форми обикновено включват и лобовете на щитовидната жлеза.

Медуларните карциноми на щитовидната жлеза могат да имат различен микроскопски вид. Туморите обикновено имат лобуларен, трабекуларен, островен или листообразен модел на растеж. Някои тумори имат фиброзен характер. Злокачествените клетки могат да изглеждат кръгли, многоъгълни или вретеновидни. Цитоплазмата е еозинофилна и фино гранулирана. В стромата се наблюдават характерни отлагания на амилоид (фигура 3). Този амилоид има типично зелено двулъчепречупване върху оцветяването с Конго червено и това е отличителна черта уникална за медуларните карциноми сред злокачествените заболявания на щитовидната жлеза. Имунохистохимичните петна за калцитонин и карциноембрионен антиген са микроскопски полезни за диференциране от други тумори.

Уникална особеност на семейните случаи е откриването на C-клетъчна хиперплазия, което може да помогне за разграничаване на фамилните случаи от спорадичните. С-клетъчната хиперплазия се смята за прекурсор на медуларните карциноми.

Анапластичният тироиден карцином е един от най-редките карциноми на щитовидната жлеза, което представлява 1,6% от всички тиреоидни ракови заболявания. Въпреки това, тя има най-агресивното биологично поведение на всички злокачествени заболявания на щитовидната жлеза и една от най-тежките нива на преживяемост при всички злокачествени заболявания като цяло. Подобно на папиларните и фоликуларните карциноми, анапластичните карциноми на щитовидната жлеза засягат повече жени, отколкото мъжете, като съотношението жени към мъже е около 2-3:1.

При макроскопско изследване анапластичният тиреоиден карцином е голям и инвазивен тумор. Възможни са области на фокална некроза и кръвоизлив в целия тумор, което води до много променлив външен вид. Туморът често се простира през капсулата на самата щитовидна жлеза. Области на добре диференциран карцином на щитовидната жлеза често се срещат едновременно и се смята, че анапластичният карцином на щитовидната жлеза възниква от съществуващ, добре диференциран тиреоиден карцином.

При микроскопска оценка се наблюдават варианти на сквамозни, вретеновидни и гигантски клетки. Всичките 3 хистологични варианта показват висока митотична активност, големи огнища на некроза и забележима инфилтрация. Имунохистохимичните петна често са положителни за нискомолекулните кератини и понякога са положителни за тиреоглобулин. Що се отнася до тяхната ултраструктура, неоплазмите имат епителни характеристики (например дезмозоми), които са полезни за разграничаването им от сарком. Малките клетъчни карциноми, които обикновено представляват лимфоми, могат да бъдат объркани с анапластичен тироиден карцином.

Саркомите, възникващи в щитовидната жлеза, са изключително редки. Съобщавани са различни микроскопични типове под формата на изолирани случаи, включително фибросарком, липосарком, лейомиосарком, хондросарком, остеосарком и злокачествен шваном.

Вероятно повечето тиреоидни неоплазми, наподобяващи саркоми, са примери за недиференцирани (саркоматоидни) карциноми. В допълнение, производството на хрущяли и кости, заедно с доброкачествени и злокачествени тироидни лезии, е наблюдавано. Разликата между истинските саркоми на щитовидната жлеза и сарком-подобни недиференцирани карциноми обаче няма особено значение, тъй като естествената история и реакцията на терапията и на двете групи не се различават значително. Те се наблюдават при пациенти в напреднала възраст, растат бързо и са еднакво фатални. Саркомът, който очевидно се появява в щитовидната жлеза, е ангиосарком. Той се среща предимно в алпийските региони на Централна Европа, където обикновено се появява в жлеза с мултинодуларна гуша.

Лимфомите съставляват около 8% от всички злокачествени тумори на щитовидната жлеза. Първичните тироидни лимфоми имат B-клетъчен фенотип и са силно асоциирани с тироидит на Хашимото. Злокачествените лимфоми на щитовидната жлеза са най-често срещани при възрастни, клинично представени под формата на разширена щитовидна жлеза, което води до симптоми на трахеално или ларингиално компресиране, когато се разширяват извън жлезата.