Епидемиология на туморите

Епидемиологията на туморите представлява изследване на факторите, водещи до рак, като начин да се извлекат възможни тенденции и причини. Изследването на епидемиология на туморите използва епидемиологични методи за откриване на причината за заболяването и за идентифициране и разработване на подобрени лечения.

Наблюдавателните епидемиологични проучвания, които показват асоцииране между рисковите фактори и специфичните видове рак, служат предимно за генериране на хипотези за потенциални интервенции, които биха могли да намалят разпространението или заболеваемостта. Рандомизирани контролирани проучвания след това тестват дали хипотезите, генерирани от епидемиологичните изследвания и лабораторните изследвания, всъщност водят до намалена честота на туморите и смъртност. В много случаи, констатациите от наблюдателни епидемиологични проучвания не се потвърждават от рандомизирани контролирани проучвания.

Туморите са широко разпространени патологични процеси и заемат висок относителен дял в човешката патология. След ограничаването на редица инфекциозни заболявания, поради успешното им лечение с антибактериални средства, основни проблеми в медицината и най-честа причина за смъртта остават сърдечносъдовите заболявания и злокачествените тумори.

Според статистическите данни на Световната здравна организация в общата структура на смъртността в икономически развитите страни, туморите заемат II място - от 15 до 22 % от починалите, като отстъпват на сърдечносъдовите заболявания. В медицинската литература се съобщава за непрекъснато прогресивно нарастване на честотата на злокачествените тумори. Това увеличение обаче едва ли е толкова голямо и има известен относителен характер. То може да се обясни с увеличената продължителност на живота, с по-широкото обхващане на населението с медицинска помощ и във връзка с това - по-пълната регистрация на заболелите и на починалите от злокачествени тумори. Независимо от това зачестяването на злокачествените новообразувания и нарастването на относителния дял на туморната патология са безспорен факт.

Според данни на Американската асоциация по рака всеки шести гражданин на тази страна умира от рак и всеки четвърти от популацията е болен от злокачествени тумори. В Англия ракът заема около 25% от всички починали. Зачестяването на злокачествените тумори е много различно за отделните локализации и форми на туморите. Така например белодробният карцином е бил почти непознат като причина за смъртта до 1930 година и след това нараства драматично. Сега белодробният карцином е най-честата причина за смърт всред болните със злокачествени новообразувания, което се обяснява с влиянието на тютюнопушенето. Много показателни за това са статистическите данни за честотата на белодробния карцином сред жените, проследени за 50-годишен период. До Втората световна война тютюнопушенето сред жените не е било разпространено и белодробният карцином е бил казуистична рядкост. Нарастването на белодробния карцином у жени започва след 1965 година, което се обяснява с наличието на един инкубационен период от 20 години, тъй като масовото тютюнопушене сред жените започва след 1945 година.

Според статистическите данни всяка година от злокачествени новообразувания в света умират около 4,3 милиона и боледуват около 6,3 милиона жители на планетата. Честотата на заболелите и починалите от злокачествени тумори се различават, тъй като голяма част от заболелите се лекуват успешно. Това съотношение обаче между заболели и починали е много различно за отделните локализации и форми на неоплазмите. Така например сквамозният и базалноклетъчният карцином на кожата са чести тумори, но те обикновено се лекуват успешно и тяхната смъртност фактически е нулева. Колоректалният карцином и карцином на млечната жлеза са със смесена прогноза, докато за дребноклетъчния карцином на бронха лечението много рядко е успешно и при него честотата на заболелите и починалите е почти еднаква, тъй като повечето пациенти умират до 6 месеца след диагностицирането му.

Разпространението на злокачествените тумори е повлияно от множество фактори. Най-значимият рисков фактор е възрастта. Според изследователя на рака Робърт А. Уайнбърг: "Ако живеем достатъчно дълго, рано или късно всички ние ще получим рак". По същество всички увеличения на раковите нива между праисторическите времена и хората, починали в Англия между 1901 и 1905 година се дължи на увеличаване на продължителността на живота.

Общоприето е становището, че неоплазмите и специално злокачествените епителни тумори са по-чести след 50-годишна възраст. Няма обаче възрастов период, който да бъде пощаден от туморни разраствания. Потенциална възможност за възникване на неоплазми съществува във всички възрастови периоди, но честотата и формите на туморите показват безспорно възрастова обусловеност. Отбелязва се едно малко върхово покачване на неоплазмите през първите четири години от живота, последвано от едно прогресивно увеличение с най-висока честота в периода от 55 до 74 годишна възраст и последващо намаление след това.

Злокачествените тумори са относително чести всред другите причини за смъртта у деца под 10-годишна възраст. Тук туморите са доста различни от тези у възрастни, като относително висока е честотата на острите левкози, заедно със солидни неоплазми като мозъчни тумори, невробластом, ретинобластом, нефробластом или известен повече като тумор на Вилмс. Някои от тези тумори имат вроден характер или са резултат на генетични увреждания. Други разрастват от ембрионални остатъци, каквито са малигнените тератоми в сакрококцидиалната област. Те са много по-чести у деца в сравнение с останалите възрастови групи. Съществена особеност на детските тумори е тяхната обща тенденция за бърз растеж, поради което могат да достигнат големи размери.

В останалите възрастови периоди също се очертават някои зависимости. През второто и трето десетилетие туморите са сравнително рядко срещани, но в този период преобладават тумори на тестисите и злокачествени мезенхимни тумори, в това число и остеосарком. През третото и четвъртото десетилетие нараства относителният дял на бронхогенния карцином и злокачествените тумори на гастроинтестиналния тракт, както и карциномите на млечната жлеза и матката у жени. В напреднала и старческа възраст най-висока честота показват рак на простатата и колоректалният карцином.

Над една трета от смъртните случаи от рак в света се дължат на потенциално променящи се рискови фактори. Водещите модифицируеми рискови фактори в световен мащаб са:

• тютюнопушенето, което е силно свързано с рак на белия дроб
• пиене на алкохол
• диета с ниско съдържание на плодове и зеленчуци
• физическо бездействие, което е свързано с повишен риск от рак на дебело черво
• затлъстяване
• полово предаване на човешки папиломавирус, което причинява рак на шийката на матката и някои форми на рак на вулвата, рак на пениса, рак на ректума и орофарингеален рак

Проучванията върху честотата на неоплазмите показват, че има съществени различия в заболеваемостта и смъртността от злокачествени тумори между мъже и жени. Част от тези различия са лесно обясними, като се вземат предвид туморната патология на млечната жлеза и половата система. У жени съществен дял имат туморите на млечната жлеза, матката и яйчниците и обратно - у мъже туморите на тестисите и простатната жлеза.

Трудно обясними са различията в честотата на туморите с друга органна локализация. Така например белодробният карцином е с около 10 пъти по-чест у мъже. Подобно на белодробния карцином по-висока е честотата на колоректалния и стомашния карцином у мъже. Като се изключат карциномът на гърдата и репродуктивните органи у жената, всички други локализации на тумори показват по-висока честота у мъжете. Интерпретацията на тези факти е трудна. Приема се, че е от значение по-продължителното въздействие на канцерогенни фактори върху мъжете в тяхната професионална дейност. Отдава се значение и на някои биологични особености, обусловени от половото различие. Смята се, че жените като биологично по-резистентен тип имат по-ефективна имунна система и изграден по-съвършен и траен противотуморен имунитет. Това разбира се са само предположения, които не почиват на строго научни доказателства.

Налице е ясно очертана зависимост на честотата и формите на злокачествени тумори от географските фактори, спадащи към епидемиология на туморите. Натрупани са множество научно обосновани факти за неравномерното разпространение на неоплазмите в различните географски райони. Така например висока честота на стомашния карцином се наблюдава в Япония, Латинска Америка, по специално в Чили, и в Източна Европа, докато всред американското бяло население той се среща 10 пъти по-рядко. Обратно, колоректалният карцином в САЩ е три или четири пъти по-чест, отколкото в Япония, Индия, Африка и Латинска Америка. Висока честота на езофагеалния карцином се отбелязва в така наречения Азиатски езофагеален пояс, който включва районите от Европейската част на Русия до Източен Китай. Заболяването е по-често и в някои райони на Африка и между чернокожите в САЩ, Великобритания, Скандинавските страни и Източноевропейските страни, докато в Япония той е много рядък.

Освен това се отбелязва, че карциномът на гърдата е по-агресивен и фатално малигнен за жените в САЩ и далеч с по-ниска малигненост в Япония. Обясненията на тези различия са доста противоречиви. Изглежда, че по-голямо значение имат социално-икономическото развитие, начина на хранене, битово обща и здравна култура на населението, инфекциозни фактори и други, отколкото климатични и други географски въздействия. По-високата честота на езофагеалния карцином в някои райони се обяснява с по-високата алкохолна консумация и тютюнопушенето в тези области и страни. По-рядко срещаният карцином на гърдата в Африканските и Азиатски райони се обяснява с хормонални фактори, обусловени от начина на живот. Азиатските жени и специално тези в Япония се женят по-рано и имат повече раждания, отколкото американските и европейски жени, което поддържа едно по-ниско ниво и по-краткотрайно въздействие на естрогените.

Високото съдържание на растителни влакна в храната на населението от Япония, Индия, Африка и Латинска Америка се приема като протективен фактор за колоректалния карцином и обратно, високото съдържание на мазнини в храната на американци и европейци благоприятства развитието на карцином на дебелото черво. Доказана е безспорно ролята на инфекциозни фактори за някои локализации на злокачествени тумори. Има строга корелация между честотата на първичния хепатоцелуларен карцином и заболеваемостта от хепатит В. Ендемични райони за двете заболявания включват голяма част от Африка, Индонезия и Филипините. За този карцином е важно и високото ниво на афлатоксин В1 в диетата на населението от районите с висок риск.

Съществени различия в честотата на сквамозния карцином на маточната шийка има в различни етнически групи и при различни социално-икономическия статус на населението. Честотата на този карцином е най-ниска в Израел и рязко контрастира с 25 пъти по-високата честота всред испанското население в Тексас. Този карцином корелира и с ранната сексуална активност и у многораждали жени, всред които групи е много по-чест, а значително по-рядък е у жени, които са сексуално неактивни, каквито са например монахините. Той е рядък също между жените, чийто мъже са обрязвани. Доказана е също така ролята на човешкия папилома вирус за възникването на цервикалния карцином, даже някои автори го класифицират като венерическо заболяване.

Други фактори на начина на живот и факторите на околната среда, за които е известно, че оказват влияние върху риска от ракови заболявания, включват употребата на екзогенни хормони, излагане на йонизиращо лъчение и ултравиолетово лъчение и някои професионални и химични експозиции.

Всяка година най-малко 200 000 души умират по света от рак, свързан с тяхното работно място. Милиони работници рискуват да развият ракови заболявания като плеврален и перитонеален мезотелиом от вдишване на азбестови влакна или левкемия от излагане на бензен на работното си място. Понастоящем повечето смъртни случаи от рак, причинени от професионални рискови фактори, се проявяват в развития свят. Смята се, че приблизително 20 000 смъртни случаи от рак и 40 000 нови случая на рак всяка година в САЩ се дължат на професията.