Вродени пороци на храносмилателната система

Пълнодействащият храносмилателен тракт при новороденото е сложна органна система, която се развива от обикновена храносмилателна тръба чрез сложна, но подредена серия от събития, които обхващат периода от много ранен ембрионален живот до раждане. Тъй като много вродени пороци на храносмилателната система са резултат от необичайна ембриогенеза, разбирането за нормалното развитие на храносмилателния тракт е полезно за разбирането на аномалното развитие. Вродени аномалии на горния стомашно-чревен тракт могат да се проявяват през новородения период или по-късно в живота, дори и в зряла възраст.

Вродените аномалии на храносмилателната система се срещат в около 28% от всички аномалии при родените до 1 година деца. Малформациите могат да засегнат чревната тръба, черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса. Етиологията им е неизвестна. По-често се налюдават при диабетна ембриопатия. Нарушенията се развиват, когато увреждащите фактори проявяват своето действие между 4-8 седмица от развитието на плода. През този период се наблюдава нарушено образуване на естествените отвори и задръжка в реканализацията.

Класификацията на вродени пороци на храносмилателната система изглежда по следния начин:

• вродени пороци на хранопровода, стомаха и червата - агенезия, хипоплазия, хиперплазия, атрезия и стеноза, хетеротопия
• вродени аномалии в инервацията на стомашно-чревния тракт - болест на Хиршпрунг, пъпна херния, евентрация на предната коремна стена
• вродени пороци на черния дроб - агенезия, кисти
• персистиране на жлъчния проток
• аномалии в жлъчните пътища - агенезия, атрезия и стеноза
• аномалии в жлъчния мехур

Болестта на Хиршпрунг се характеризира с агенезия на ганглииге на Ауербаховото и Майснерово сплетения в определени участъци на червото, което води до функционална обструкция. Повечето случаи на болестта се диагностицират в неонаталния период.

Разстройството може да възникне самостоятелно или в комбинация с други генетични заболявания като синдрома на Даун. Счита се, че болестта на Хиршпрунг е резултат от мутация на чувствителни гени, взаимодействащи с околната среда и други фактори, водещи до променливо проникване. Известни са множество генетични мутации, но около половината от фамилните случаи и 15% от спорадичните случаи са свързани с RET генни мутации, които инактивират RET-рецепторната киназа. RET стимулира оцеляването и растежа на невритите и осигурява насочване към мигриращите клетки на нервния гребен. Честотата на заболяването е 1 на 5000 живи раждания.

По време на нормалното пренатално развитие, клетките от нервния гребен мигрират в дебелото черво (дебелото черво), за да образуват мрежите на нервите, наречени миентерален плексус (Ауербахов плексус) и субмукозния плексус (Майснеров плексус). При болестта на Хиршпрунг миграцията не е пълна и част от дебелото черво няма тези нервни органи, които регулират активността на дебелото черво. Засегнатият сегмент на дебелото черво не може да се отпусне и да преминат изпражненията през дебелото черво, създавайки обструкция.

Най-възприетата теория за причината за заболяването е дефект в краниокодуалната миграция на невробласти, произхождащи от нервния гребен, който се появява през първите 12 седмици на бременността. Дефекти в диференциацията на невробласти в ганглийни клетки и ускорено унищожаване на ганглийни клетки в червата също могат да допринесат за разстройството.

Най-често срещаният признак е липсата на ганглийни клетки: особено при мъжете, 75% нямат в края на дебелото черво (ректосигмоиди) и 8% нямат ганглийни клетки в цялото дебело черво. Уголемената част на червата се намира проксимално, а стеснената, аганглионна част се намира дистално, по-близо до края на червата. Отсъствието на ганглийни клетки води до персистираща свръхстимулация на нервите в засегнатата област, което води до контракция.

Хистологичните находки включват отсъствие на ганглийни клетки в миентералния плексус и хипертрофични външни нервни влакна. Наблюдава се задебеляване и хипертрофия на немиелинизираните нервни влакна и мускулната мукоза (Фигура 2). Има наличие на стеркорални язви (рязко демаркирани плитки язви с възпаление на лигавицата, дължащо се на натиск на изпражнения върху запушеното дебело черво). Оцветяването с ацетилхолинестераза и калретинин може да бъде полезно при диагностицирането. Калретининът е полезен при изключването на болестта на Хиршпрунг чрез оцветяване на ганглийните клетки и вътрешната нервна тъкан. Ацетилхолинестеразата, от друга страна, е полезна за потвърждаване на диагнозата чрез демонстриране на повишена активност в хипертрофиралите нервни жлези.

Както се очаква, имунохистохимията на калретинина дава два основни резултата: пълна липса на оцветяване (Фигура 1а) и положително оцветяване. Положителното оцветяване на нервите е налице в субмукозата, мускулната лигавица и често в ламина проприа (Фигури 1b и 1с). В субмукозния нервен плексус се наблюдава силно ядрено оцветяване, което подчертава ганглийните клетки, обикновено придружени от позитивност за Шванови клетки (Фигура 1d).

Мекеловият дивертикул, спадащ към вродени пороци на храносмилателната система, е най-честата вродена аномалия на тънките черва. Въпреки че първоначално е описан от Фабрициус Хилданус през 1598 година, той носи името на Йохан Фридрих Мекел, който установява ембрионалния му произход през 1809 година. Заболяването представлява незакърняването на вътрекоремния отдел на жълтъчния (омфаломезентеричен) проток.

Жълтъчният проток е първият елемент, който трябва да се формира в гестационния сак. Той участва в трансфера на хранителни вещества от майката към плода по време на критичния период на органогенезата. В началото на ембрионалния живот феталното средно черво получава храненето си от жълтъчната торбичка през канала на омфаломезентеричния/вителиния проток. След това тръбата преминава през прогресивно стесняване и обикновено изчезва до 7-та седмица на бременността. Когато каналът не успее напълно да се затвори, се появяват различни видове аномалии на вителинния проток. В 97% от тези аномалии съставлява Мекеловият дивертикул, който съдържа всички слоеве, които обикновено се срещат в илеума. Върхът на дивертикула е свободен в 75% от случаите и е прикрепен към предната коремна стена или друга структура в останалите случаи.

Дивертикулът обикновено се кръвоснабдява от омфоломезентеричната артерия (остатък от вителинната артерия), която възниква от илеалния клон на висшата мезентериална артерия. Обикновено артерията завършва в дивертикула. Въпреки това, в някои случаи се съобщава, че продължава до коремната стена. Рядко тези кръвоносни съдове продължават да съществуват под формата на влакнести остатъци, които протичат между дивертикула на Мекел и коремната стена или мезентерията на тънките черва.

Макроскопски Мекеловият дивертикул представлява малка торбичка или сляп сегмент, който варира в дължина от по-малко от 1 см до 8 см, а диаметърът на лумена е по-голям от този на илеума. Това е истински дивертикул, съдържащ всичките три слоя на стената на червата (лигавица, субмукоза и мускулен слой). Хистологията разкрива нормална мускулатура на тънките черва. Възможно е да присъстват хетеротопни остатъци от стомашна и дебела лигавица или панкреатична тъкан (Фигура 3).

Мекеловият дивертикул може да претърпи редица усложнения, включително перфорация, улцерация, кръвоизлив, инвагинация, волвулус, обструкция и неопластична трансформация.