Аденоми на тънкото черво

Аденомите на тънкото черво са по дефиниция неопластични. Въпреки, че са доброкачествени, те са преки предшественици на аденокарциномите и следват предсказуем канцерогенен курс, освен ако не са прекъснати от лечение.

Аденомите на тънкото черво се разделят на 2 подтипа на базата на хистологични критерии, както следва:

• тубулни
• вилозни

Според критериите на Световната здравна организация, вилозните аденоми на тънкото черво се състоят от повече от 80% вилозна архитектура. Най-често се срещат тубулни аденоми (80-86%), а най-рядко - вилозни аденоми (5%). Макар и рядко, могат да възникнат вилозни аденоми на дванадесетопръстника и тънкото черво, особено в ампулата. Те са от първостепенно значение поради риска от злокачествена трансформация (приблизително 15-25% като цяло).

Смята се, че аденомите имат анормален процес на клетъчна пролиферация и апоптоза. Пролиферативният компонент не се ограничава до основата на криптата и се натрупва върху повърхността и се увива надолу. При вилозните аденоми мезенхимната пролиферация води до по-дълги проекции и големи полипи.

Клинични, аутопсични и епидемиологични проучвания дават доказателства за прогресия на аденом към карцином. Средната възраст на диагностицирането на аденом е 10 години по-рано, отколкото при карцином, а прогресията към карцином отнема минимум 4 години. Множество източници са предоставили доказателства за прогресия на аденом към карцином.

Молекулярно-генетичните изследвания също така описват аденом-карциномна последователност чрез натрупване на лезии в различни гени, с активиране на онкогени и инактивиране на туморни супресорни гени. Генетичните мутации водят до постепенно нарушена локална репликация на ДНК. Прогресивното натрупване на множество генетични мутации води до преход от нормална мукоза към аденом до тежка дисплазия и накрая до карцином. K-ras онкогенът е описан в 9% от малките аденоми, 58% от аденомите по-големи от 1 сантиметър и 46% от колоректалните карциноми. Генът APC, на 5q, има важна роля в образуването на аденом. Генът е мутиран в 30-60% от хората със спорадични аденоми и аденокарциноми. Мутациите в гена на АРС се появяват рано в развитието на аденом и често се срещат в отклоняващите се криви на криптата, най-ранните разпознаваеми диспластични крипти.

Мутацията на гена TP53, на 17p, води до злокачествена трансформация на аденоми. Загубата на TP53 е честа при пациенти с аденоми (50%) и се среща при повече от 75% от пациентите с аденокарциноми. Загубата на ген DCC се наблюдава при 50% от пациентите с аденоми и 70% от пациентите с карциноми. Загубата на нормалния DCC ген е важна при прехода от междинен аденом към късен аденом.

Непосредствените рискове от аденоми на тънкото черво включват кръвоизлив, обструкция с инвагинация и, вероятно, усукване. Въпреки това, основната грижа е злокачествената прогресия на вилозния аденом.

Има множество причини за развитието на аденоми на тънкото черво. Например, роднините на пациенти с полипи имат повишен риск от карцином. Това включва братя и сестри от пациенти с аденоми, открити преди 60-годишна възраст, или братя и сестри от пациенти с аденоми, открити при всяка възраст, ако единият от родителите има колоректален рак.

Храните и витамините, които имат защитен ефект, включват диетични фибри, растителни храни, въглехидрати и добавки на фолиева киселина. Излишните мазнини и алкохол са положително свързани с риска от аденом. Съществува силна връзка между тютюнопушенето и размера на аденома.

Бактериемията със Streptococcus bovis води до повишен риск от аденоми, карциноми и, вероятно, фамилна аденоматозна полипоза. Изследванията при аутопсирани пациенти показват положителна корелация между степента на атеросклероза и размера на аденома, дисплазия и множественост.

Аденомите на тънкото черво са тубулни или вилозни и обикновено са неподвижни. Микроскопски те приличат на аденоми на дебелото черво. Могат да възникнат всички степени на дисплазия, както и in situ и инвазивен рак. Приблизително 90% от пациентите с фамилна аденоматозна полипоза често имат аденоми на тънкото черво, предимно в дванадесетопръстника, много от които се проявяват само микроскопски.

Макроскопски аденомите могат да бъдат полипоидни или неполипоидни. Тубуларните аденоми са склонни да бъдат сферични, с относително гладка повърхност, която често се разделя на лобули, вторично на взаимосвързани цепнатини в главата на аденома. Аденомът е червеникав или по-тъмен от заобикалящата го лигавица. Вилозните аденоми са склонни да имат "рошава" повърхност с очевидни папиларни листа. Като цяло, размерът на аденома корелира с хистологичния тип.

Аденомите, независимо от вида, се състоят от подобен аденоматозен епител. Общият модел на растеж определя дали аденомът е тубуларен или вилозен. Тубуларните аденоми имат пролиферация на аденоматозен епител, който показва образуването на жлеза или тубули. Тези тубули се отделят един от друг с нормална lamina propria (Фигура 1).

По дефиниция, аденомите се състоят от диспластичен епител. Повечето патолози използват системата от високостепенна и нискостепенна дисплазия (интраепителна неоплазия). Счита се, че обичайният или общ аденом показва дисплазия с ниска степен. Високостепенната дисплазия обхваща промени, които в миналото са били разглеждани като in situ карцином, и на практика замества този термин. При високостепенна дисплазия се наблюдават както архитектурни, така и цитологични промени. Архитектурно, криптите показват неправилни разклонения, пъпкуване. Цитологично ядрата са уголемени, хиперхроматични или везикуларни с видни ядра. Ядрата са стратифицирани в клетката и достигат до границата на клетката. Митотичните фигури са видни. Може да има области на некроза и цитоплазменото производство на муцин може да бъде намалено или да липсва. Аденомите могат да съдържат огнища на метаплазия на Панет, меланоцитна метаплазия и сквамозна метаплазия.