Амниотомия (пукане на околоплодния мехур): показания, рискове

С настъпването на бременността вълнението често прераства в притеснение, особено с напредване и наближаване на термина за раждане. Бъдещите родители се вълнуват от предстоящия момент, но често жените се притесняват за хода на протичане на раждането, обливайки се с въпроси относно вида на раждането, предвестниците и симптомите на започващо раждане, рисковете от развитие на усложнения и много други.

С навлизането в последния триместър от бременността и особено в последния месец тези мисли все повече ангажират бъдещите майки.

Подробната консултация със специалист (наблюдаващия лекар или друг специалист, ангажиран с женската консултация през бременността) дава много отговори на бъдещите майки, като основната цел е жената да е максимално спокойна и да има доверие на своя лекар.

При стартирало естествено раждане в някои случаи (по строги медицински показания) се налага изкуствено пукване на околоплодния мехур с цел ускоряване на раждането, като процедурата е известна сред медицинските среди с термина амниотомия.

Амниотомия (пукане на околоплодния мехур): показания, рискове е процедура, която се прилага при определени пациенти по строги показания под вещото ръководство на наблюдаващия бременната медицински екип.

Какво представлява амниотомия (пукане на околоплодния мехур)? Кога се налага?

Амниотомията представлява процедура, при която с помощта на специални инструменти и обучен медицински персонал, се предизвиква изкуствено нарушаване целостта на околоплодния мехур и пукане на амниотичния сак.

Прилага се по различни показания, които най-често включват някое от следните причини:

• индукция или предизвикване на раждане: при известен процент от родилките се наблюдава наличие на всички признаци на стартирала родова дейност, но без изтичане на околоплодните води. В тези случаи амниотомията се предприема за индуциране на естественото раждане и подпомагане на родовия процес
• ускоряване на родовия процес: въпреки липсата на категорични данни, се счита, че с помощта на амниотомия се съкращава времето на първата фаза от родовия процес средно с половин до два часа
• мониториране състоянието на плода: при наличие на данни за фетален дистрес или влошаване състоянието на жената амниотомия може да се извърши с цел проследяване сърдечната дейност на плода и директно ЕКГ мониториране. За целта след пукане на околоплодния мехур се поставят специални електроди на главата на плода, което позволява записване на сърдечната дейност и достоверни данни за състоянието на плода
• оценка на вида и консистенцията на амниотичната течност: при наличие за съмнения за мекониум (чревно съдържимо на плода) в околоплодната течност се предприема амниотомия и при установяване на позитивен резултат се преминава към своевременно раждане по естествен път или с помощта на цезарово сечение
• намаляване рисковете от аспирация на амниотично съдържимо от плода при раждането: като цяло околоплодният мехур се пука по естествен път в хода на раждането, но ако това не се случи съществува риск от аспирация (поглъщане) на амниотично съдържимо от плода и свързаните с това рискове (задавяне, дихателни проблеми, стомашно-чревни проблеми и други), поради което се препоръчва извършването на амниотомия

Към едни от основните критерии за извършването на амниотомия на фона на минимални рискове се включват липсата на противопоказания за естествено вагинално раждане, стартирала родова дейност и подходяща позиция на плода (главата на плода).

В световен мащаб са налице противоречиви данни и нагласи за извършването на амниотомия, като в някои страни процедурата се извършва рутинно, докато в други се избягва при всяка възможност.

Липсват достатъчно (по обем, мащаб и задълбоченост) проучвания в областта, поради което във всяко лечебно заведение медицинските екипи, наблюдаващи родилките, преценят необходимостта от извършване на амниотомия за конкретния случай.

Манипулацията се извършва от обучен за целта медицински специалист (най-често акушер-гинеколог, акушерка, по-рядко медицинска сестра или друг здравен работник), като има различни техники за извършването на амниотомия (със специални ръкавици с наличие на заострен край на върха на пръстите, с помощта на специална кука или друг инструментариум).

При нарушаване целостта на околоплодния мехур започва изтичане под налягане на околоплодните течности, като извършващият процедурата следи за обема, скоростта и бързината на изтичане (необходимо е плавно и бавно изтичане за намаляване на риска от развитие на някои усложнения).

Преди, по време на и след извършване на амниотомия строго се проследява състоянието на плода.
Много специалисти комбинират извършването на амниотомия с вливане на окситоцин за стимулиране на родовата дейност.

При изтичане на водите се цели ускоряване на родовата дейност чрез повишение на интензитета, силата и честотата на контракциите. Счита се, че след извършване на амниотомия жената ще роди до 24 часа.

Най-важните мерки и стъпки, които се предприемат преди извършването на амниотомия (и за оценка на необходимостта и евентуалната ефективност от манипулацията) включват състояние и позиция на плода, състояние на бременната жена, както и оценка на родовата дейност с помощта на скалата на Бишоп (вземат се под внимание степента на разкритие и изглаждане на маточната шийка, позицията и консистенцията на шийката, позицията на плода), като е необходима оценка, равна или по-голяма от осем.

Правилната и адекватна преценка за извършването на амниотомия значително намалява рисковете, свързани с процедурата и може да ускори родовата дейност.

Рискове при извършване на амниотомия (пукане на околоплодния мехур)

При спазване на индикациите и препоръките за извършване на амниотомия изключително рядко се наблюдава развитие на сериозни усложнения. Обикновено е налице промяна в интензитета на контракциите, възможни са леки болки, въпреки че много жени не забелязват разлика в състоянието си след извършване на манипулацията.

Обикновено при пукане на околоплодния мехур от добре обучен за целта екип в подходящи лечебно заведение раждането настъпва до 24 часа без съществени усложнения.

Макар и изключително рядко при спазване на всички препоръки и по-често при несъобразяване с някои от препоръките са възможни различни по тежест рискове, засягащи както здравословното състояние на майката, така и на плода и в някои случаи извършването на амниотомия може да доведе до необходимост от извършване по спешност не цезарово сечение.

Към основните рискове, свързани с изкуственото пукане на околоплодния мехур, се включват:

• затруднение на раждането при непълно разширение на маточната шийка: при неподготвена маточна шийка и неподходяща позиция на плода е възможно затруднение на раждането и липса на желания ефект от приложението на амниотомия на фона или не на приложение на окситоцин, което може да стане и причина за извършване на цезарово сечение
• инфекция: при наличие на по-голям интервал между амниотомията и раждането е налице повишен риск от проникване на инфекция и свързаните с нея рискове. В някои случаи се прилагат превантивно антибиотици малко преди или веднага след извършване на процедурата
• компресия на пъпната връв: тъй като амниотичната течност играе ролята на буфер между тъканите при извършване на амниотомия е възможно компресия на пъпната връв или други части и свързаните с това рискове (при притискане на пъпната връв рязко намалява доставката на кислород към плода, което предизвиква дистрес), налагащи своевременна медицинска намеса
• проблеми с плода: поради рязкото спадане на околоплодните води са възможни нарушения и промени, свързани с плода, като например промяна в пулса (поради тази причина състоянието на плода се мониторира преди и след извършване на амниотомията), промяна в позицията на плода (при правилна и оптимална позиция на плода преди извършване на процедурата е малко вероятно да настъпи промяна, но все пак има риск). Изключително рядко е възможно увреждане на скалпа на плода при неговото близко разположение до мембраната
• пролапс (изпадане) на пъпната връв: при бърз поток на околоплодните води и тяхното бързо изтичане е възможно изпадане и на пъпната връв, поради което се препоръчва извършващият процедурата специалист да контролира потока на околоплодните води
• разкъсване на съдовете: макар и изключително рядко е възможно при пукане на околоплодния мехур и засягане на съдовете, което крие сериозен риск от кръвозагуба и налага спешно цезарово сечение

За намаляване на рисковете при извършване на амниотомия е необходимо познаване на противопоказанията за процедурата, които включват бременни жени с така наречената плацента превиа (ниско прилежаща плацента, покриваща изцяло родовия канал и налагаща обикновено раждане чрез цезарово сечение), неподготвена маточна шийка и разширение на маточната шийка, по-малко от три сантиметра, неправилна позиция на плода, при наличие на активна генитална херпесна инфекция, при наличие на диспропорция между размерите на главата на плода и размерите на таза на жената, както и при отказ на бременната за извършване на манипулацията.

Необходимо е предварително разясняване на жената на особеностите на манипулацията, ползите и рисковете от нея.

В много медицински центрове амниотомията (изкуствено пукане на околоплодния мехур) се извършва рутинно, докато в други се прилага изключително рядко, като тези големи разлики се дължат на липсата на достатъчно и задълбочени познания относно ползите и рисковете, свързани с нея.

При всеки пациент се подхожда индивидуално, като мерките и поведението на медицинските специалисти са строго съобразени със състоянието на жената и плода.