Епизиотомия

Бременността е прекрасен и дълго чакан период за много жени, но и често се съпътства от редица притеснения, свързани с нейното нормално протичане, с развитието на плода и разбира се, с раждането.

С напредване на бременността все повече жени се изправят пред многобройни притеснения (ще разберат ли кога започва раждането, какво ще усещат, боли ли, колко време ще продължи, как ще родят и други).

Много лекари съветват своите пациентки за изготвянето на така наречения план за раждане, чиято основна цел е създаване на усещане за контрол над ситуацията и намаляване чувството на страх (страхът е лош съюзник на раждащата жена, тъй като провокира отделянето на хормони, които забавят или спират естествения родов процес).

Едно от най-важните решения при изготвянето на план за раждане е видът на раждането, а именно вагинално (по естествен път) или оперативно с помощта на цезарово сечение (секцио). При липса на медицински противопоказания за естествено раждане, то е предпочитаният метод, въпреки тенденцията към повишаване честотата на цезаровите сечения. Вагиналното раждане има многобройни предимства пред оперативното, но също крие известни рискове.

В близкото минало извършването на епизиотомия при вагинално раждане е било почти рутинно, докато към днешна дата процедурата се извършва само по строги медицински показания. Многобройни изследвания в областта показват липса на съществени преимущества по отношение на възстановяването и здравето на майката и новороденото след извършване на епизиотомия.

Манипулацията е с доказана ефективност, но в точно определени ситуации и при строго определени медицински изисквания.

Какво представлява епизиотомията? Видове

По същество епизиотомията представлява инцизия (разрез) в областта между вагиналния отвор и ануса, известна още като перинеум. Основната цел на епизиотомията е създаване на по-голям отвор и улесняване на естествения родов процес.

Не всяка родилка се нуждае от извършване на епизиотомия, като манипулацията е показана само при определени ситуации, в които е затруднено извеждането на плода.

Епизиотомията се извършва най-често в така наречената втора фаза на раждането (изгонване на плода) при наличие на затруднения в преминаването на тялото на плода през естествените родилни пътища.

Препоръчва се извършване на специалните родилни легла (с наклон), като при наличие на предварително поставена епидурална упойка не се налага обезболяване на областта. При липса на поставена предварително упойка лекуващият лекар инжектира местна анестезия за обезболяване и обезчувствяване на мястото, тъй като самата процедура е болезнена (някои жени съобщават за липса на усещания във връзка с обезчувствяването на тъканите от притискащия ги плод).

Разрезът се извършва със специални хирургични инструменти (скалпел, хирургични ножици) от специално обучен за целта медицински специалист.

В зависимост от конкретната ситуация и медицински персонал се различават няколко техники за извършване на епизиотомия. В някои случаи разрезът се извършва назад към ануса (това е така наречената медианна епизиотомия или наричана от някои още и перинеотомия, която се отличава с по-слаба и малка кръвозагуба, по-слаба болка и по-бързо възстановяване, но по-висок риск от разширяване на разреза и увреждане на ректума и аналния сфинктер) или в странична посока под ъгъл от 45 градуса (това е така наречената медиолатерална епизиотомия, която се отличава с по-висок риск от кръвозагуба, болка и по-бавно възстановяване на фона на малък риск от засягане на ректума и аналния сфинктер).

След израждане на бебето и на плацентата (израждането на плацентата е известно още като трета фаза на раждането) се преминава към внимателно зашиване на участъка, който е инцизиран. Обикновено се използват шевове, които се разграждат сами във времето и не е необходимо тяхното последващо отстраняване.

След приключване на раждането и внимателно зашиване на областта се извършва повторен обстоен преглед и при нужда се прилагат локални средства за намаляване риска от проникване на инфекция, кървене, силна болка или други прояви след преминаване на упойката.

Основните ползи и предимства при извършването на епизиотомия включват намаляване риска от разкъсвания на тъканите в областта (при наличие на разкъсвания последните се третират по-трудно, по-трудно зарастват и е налице по-висок риск от дългосрочни усложнения), ускоряване на процеса на раждане, намаляване рисковете от травмиране на плода при неговото извеждане.

Решението за извършване на епизиотомия обикновено се взема от лекуващия медицински екип при наличие на съответните показания.

Кога се налага извършване на епизиотомия?

Извършване на епизиотомия може да се наложи само в хода на естествено (вагинално) раждане при наличието на определени показания.

В близкото минало в много страни процедурата е извършвана почти рутинно, но съвременната медицина категорично отрича рутинното извършване на манипулацията в акушеро-гинекологичната практика. При възможност за намаляване на рисковете от извършване на епизиотомия се препоръчват по-безопасните алтернативи.

Така например за намаляване на възможността от необходимост от епизиотомия в хода на раждането се препоръчва пълноценно, здравословно хранене (подобрява еластичността на кожата и ускорява възстановяването), използването на специални мазила в областта (с напредване на бременността локалното нанасяне на специални масла може да повиши еластичността и разтегливостта на кожата в участъка), упражнения за тазово дъно (известни като упражнения на Кегел упражненията за тазово дъно подобряват мускулната сила и издръжливост, като се счита, че притежават редица предимства и са често препоръчвани още преди забременяване).

Някои вредни навици (например тютюнопушене) могат да окажат негативен ефект (липсват достатъчно данни), а ролята на наднорменото тегло и прекомерното покачване на телесната маса в хода на бременността е все още с неизяснена роля.

Най-честите причини, поради които се налага извършването на епизиотомия в хода на вагиналното раждане, включват:

• големи размери на плода: големите размери на плода, особено в комбинация с неточно измерване на тазовите размери на родилката, в даден етап от раждането представляват сериозен проблем, налагащ своевременни мерки
• данни за фетален дистрес: при данни за недостиг на кислород към плода и фетално страдание е необходимо ускоряване на родилния процес
• неподходяща позиция на плода: при седалищно разположение или при заклещване на раменете при главично предлежание може да се наложи извършването на епизиотомия за улесняване на изгонването на плода
• при започнал родов процес и неподготвен перинеум
• необходимост от използване на форцепс или вакуум за извеждане на плода
• при пролонгирана втора фаза на раждането и отслабване силите на родилката (трудности при напъване, недостатъчно добро напъване)

Необходимостта от епизиотомия се счита, че е по-висока при първескини, при продължителна втора фаза на раждането, при раждане в легнала позиция и неправилно предлежание на плода.

Епизиотомията в подобни случаи се оказва спасяваща процедура, облекчавайки процеса на раждане и ускорявайки извеждането на плода.

Счита се, че при наличие на показания за епизиотомия, последната не бива да се отлага, тъй като рисковете за майката са много по-големи при разкъсвания на тъканите в резултат от напъните и големите размери или неправилна позиция на плода.

Възстановяването на целостта на тъканите след епизиотомия е по-щадящо, с по-кратък възстановителен период (обикновено пълно възстановяване е налице след 4 до 6 седмици) и по-нисък риск от усложнения в сравнение с разкъсването в хода на родовия процес.

Познаването на възможните усложнения и рискове след епизиотомия помага за тяхното минимизиране и оптималното възстановяване състоянието на жената.

Рискове и усложнения след епизиотомия

Макар и с добре проучени ползи в хода на естественото раждане при определени показания, епизиотомията крие своите рискове, които е необходимо да се вземат под внимание.

При планиране на вагинално раждане се препоръчва запознаване на бременната жена с отделните фази на раждането, рисковете, които всяка от тях крие и възможните усложнения.

При предварително поставена епидурална упойка епизиотомията е напълно безболезнена за раждащата жена, а при липса на предварително поставена упойка за намаляване на болковия синдром преди извършването на процедурата се инжектира местна упойка, за обезболяване на конкретния участък. Поставянето на самата упойка може да е леко болезнено и предизвиква известен дискомфорт.

При подходяща следродилна грижа и хигиена сравнително рядко се наблюдава развитието на сериозни усложнения след епизиотомия.

Към възможните рискове и усложнения, свързани с манипулацията, се включват следните:

• кървене
• инфектиране
• оток (подуване)
• усложнения при зарастване на раната
• болка в областта (в покой и при движение)
• болка и дискомфорт при посещение на тоалетната
• инконтиненция (незадържане, неволево изпускане) на урина
• болка при полов контакт
• удължаване на възстановителния процес след раждане

Трудно може да се предскажат рисковете и усложненията след епизиотомия, като до голяма степен това зависи от индивидуалните особености на родилката, квалификацията на лекуващия лекар, правилните грижи за раната в следродилния период.

За намаляване на болката обикновено се назначават локални средства (спрей, гел, крем) или перорални препарати, като при избора на конкретен лекарствен продукт е необходимо съобразяване със следродилното състояние на жената (в случай, че жената кърми е необходим избор на препарати, които не се излъчват в майчиното мляко или не представляват риск за кърмачето). Като цяло при кърмачки се предпочита използването само на локални средства за минимизиране рисковете за новороденото.

Поддържането на висока хигиена в областта намалява рисковете от инфектиране на раната (при инфектиране се наблюдава зачервяване, сърбеж, неприятна миризма, секреция).

Препоръчва се въздържане от полови контакти до пълното възстановяване на раната, тъй като това може да провокира кървене, инфекция или болка.

Не се препоръчва използването на тампони, вагинален душ и природни илачи за лечение и ускоряване на възстановяването.

Стриктно следвайте инструкциите и съветите на вашия лекар и при най-малки подозрения за поява на усложнения се свържете с него. При желание за използване на билки и лечебни растения под формата на локални компреси или промивки задължително уведомете вашия лекар и само след неговото одобрение преминете към действие.

Неправилната грижа за раната след епизиотомия може да доведе до повишен риск от усложнения и до забавяне на възстановителните процеси.