Недостатъчна стерилност при хирургична и терапевтична процедура МКБ Y62

Инфекция в резултат на недостатъчна стерилност при хирургична и терапевтична процедура все още причинява значителна заболеваемост. Инфекцията на раната е резултат от замърсяване й с патогенни микроорганизми. Степента на инфекцията е пропорционална на: броя на патогенните микроорганизми; инфекция в организма; използването на протезни импланти.

Бактериемията представлява наличие на бактерии в кръвта, например след стоматологични процедури. Ако има само малко количество, обикновено имунната система се справя с бактериите без никакви системни ефекти. Въпреки това ако пациентът е с увредени сърдечни клапи, те са изложени на риск от инфекциозен ендокардит. По-голямо количество бактерии може да доведе до системни признаци и симптоми с редица усложнения, например фокална инфекция, пневмония или образуване на абсцес с или без сепсис.

Септицемията е наличие на множество вирулентни бактерии в кръвта, които потискат хуморалните и клетъчните защитни механизми чрез бързо и непрекъснато размножение в първичното огнище и малките кръвоносни съдове или чрез образуване на вторични метастатични гнойни огнища, резервоар за ново нахлуване в кръвообращението. Големите кръвоносни съдове служат за пренасяне на инфекциозния токсичен материал. Това причинява системен отговор, който води до органна дисфункция.

Септицемията, получена в резултат на недостатъчна стерилност при хирургична и терапевтична процедура, е сериозно заболяване и често фатално. Тя може да бъде усложнена от колапс на кръвообращението, миокардна депресия, повишена скорост на метаболизма и вазорегулаторни нарушения.

Септицемията може да причини:

• Синдром на системен възпалителен отговор - при възрастни това е клиничен отговор, произтичащ от неспецифична атака на бактерии, включващ два или повече от следните признаци: температура (> 38C или < 36C); сърдечна честота > 90 удара в минута; дихателна честота > 20 в минута или PCO2 <32 mm Hg; брой на белите кръвни клетки по-голям от 12 х 109 клетки на литър или по-малък от 4 х 109 клетки на литър или > 10 % незрели неутрофили
• Сепсис - синдром на системен възпалителен отговор като горни с предполагаем или доказан инфекциозен процес
• Тежък сепсис - сепсис с един или повече признаци на органна дисфункция, хипоперфузия или хипотония (например септичен шок или дихателна недостатъчност)

Сепсисът е потенциално смъртоносно заболяване, характеризиращо се със състояние на възпаление на целия организъм, причинено от тежка инфекция. Той причинява милиони смъртни случаи в световен мащаб всяка година. Сепсисът се дължи на реакция на имунната система към сериозна инфекция, най-често бактерии, но също така и гъби, вируси и паразити в кръвта, пикочните пътища, белите дробове, кожата или други тъкани.

Патофизиологията на сепсиса включва:

• нарушена коагулация
• ендотелно увреждане
• наличие на некротизиращ фактор
• клетъчна апоптоза (например на лимфоцити и ендотелни клетки)
• неутрофилна хиперактивност
• лош гликемичен контрол
• липса на стероидни хормони

Развитието на общата инфекция в резултат на недостатъчна стерилност при хирургична и терапевтична процедура зависи от три основни фактора: микробиологичен фактор, огнище на инфекцията и общите защитни механизми на организма.

Микробиологичният фактор се обуславя от няколко особености:

• вид на бактериите - например стафилококът чрез ензима стафилокоагулаза притежава свойството да превръща водноразтворимия фибрин във воднонеразтворим, което е предпоставка за образуване на гнойни огнища (метастази) в паренхимите органи в 95 % от случаите; стрептококът обратно на стафилокока има доказани фибринолитични свойства (отделя ензима стрептокиназа), поради което не образува метастатични гнойни огнища
• патогенност на причинителя - микробите биват патогенни, условно патогенни и апатогенни; за сепсиса значение има какъв микроорганизъм взема участие - патогенен или условно патогенен
• вирулентност - силно вирулентните бактерии се размножават бързо след попадането им в място с нарушена епителна покривка; за по-слабо вирулентната инфекция е необходимо време (инкубационен период) за приспособяване към средата с цел оцеляване и по-късно размножаване
• количеството бактерии - има пряко отношение както към патогенезата, така и към развиващата се клинична картина

Огнището на инфекцията в резултат на недостатъчна стерилност при хирургична и терапевтична процедура се определя от:

• характера на откритата травма - колкото огнището е по-голямо и по-дълбоко в жизненоважни органи (мозък, черен дроб, сърце, бели дробове), толкова възможността за развитие на сепсис и неговата тежест са по-големи
• грижи в следоперативния период - за оздравяване на оперативните рани и недопускане на усложнения като перитонити и др.

Развитието на микробите в нежизнеспособни (умъртвени) тъкани става бързо поради липса на имунна и клетъчна защита на загиналите клетки. Критичният праг на развитие на микробите в такива условия се достига лесно, така че от първичното огнище с настъпилите там изменения зависи и по-нататъшното развитие на процеса.

Инфекцията от първичното огнище и от вторичните метастатични гнойни огнища атакува непрекъснато общите защитни сили на организма, които могат напълно да се изтощят, и болният да умре или обратно - организмът, подпомогнат с целенасочени лечебни мероприятия унищожава проникналата инфекция и инфекциозният процес завършва с оздравяване. Значението на първичното огнище в последните години се подлага на преоценка.

В хирургичната литература ролята на първичното огнище дълго време се е подценявала. Съществувало е схващане, че сепсисът се развива по-често след затихване на процеса в гнойното огнище. Това подценяване е водило често до некачествена първична хирургична обработка на раните, недостатъчни грижи за откритите травми и създаване на условия за развитие на сепсис при различните хирургични и терапевтични процедури като катетеризация на пикочния мехур, на артериални и венозни съдове, клапни сърдечни протезирания, дълготрайни венозни канюлирания, продължителна изкуствена вентилация с интратрахеално въведена тръба и др. Доброто владеене на оперативната техника и манипулациите, както и профилактичните мерки имат голямо значение за намаляване на броя на случаите със сепсис.

От състоянието на общите защитни механизми на организма зависи дали болният ще развие сепсис или ще настъпи оздравяване. Те зависят от:

• възрастта - децата до 3 години са в процес на изработване на защитни механизми; при възрастни над 70 години се наблюдава обратен процес - потискане на защитните механизми
• здравословното състояние - преболедувалите или в момента боледуващи от анемии, авитаминози, ендокринни заболявания (диабет, тиреотоксикоза), заболявания на кръвотворната система (левкемии, хеморагични диатези, СПИН) е много по-вероятно да развият сепсис отколкото здрави хора

В ранния стадий на инфекцията най-активно участие в защитните реакции вземат левкоцитите, моноцитите, които с помощта на опсонините и бактерицидните качества на серума фагоцитират навлезлите в кръвообращението микроорганизми.

По-късно се включват Т- и В-лимфоцитите. От Т-лимфоцитите едни се оформят като убийци (killer cells), други - като помощници (helper cells) на В-лимфоцитите при образуване не плазматични клетки, които изработват антитела за съответните микроби. Решаващо значение за защитата на организма имат и различните видове имуноглобулини на плазмата, които са насочени към съответния микробен антиген.

Очевидно е, че наличието само на един фактор трудно би предизвикало развитието на сепсис, докато съчетаването на няколко фактора или няколко условия е предпоставка за развитие на обща инфекция, която поради потискане на имунната система не създава имунитет и няма типична характеристика.

Неспецифичните симптоми на сепсиса в резултат на недостатъчна стерилност при хирургична и терапевтична процедура са нехарактерни като например летаргия, гадене и повръщане, коремна болка и диария. Най-честите симптоми на сепсис включват тези, свързани с конкретната инфекция, но обикновено придружени с висока температура, топла, зачервена кожа, повишена сърдечна честота, хипервентилация, променено психическо състояние, подуване, ниско кръвно налягане, лошо капилярно напълване и по-късно студени периферни части на тялото, хепатоспленомегалия, лимфаденопатия, нарушено съзнание, характеристики, свързани с конкретната инфекция - например обрив при менингококов сепсис.

Първите признаци са: повишена сърдечна честота, намалено уриниране и повишени нива на кръвната захар, докато признаците на установен сепсис са: объркване, метаболитна ацидоза с компенсаторна респираторна алкалоза (което може да се прояви като учестено дишане), ниско кръвно налягане, намалено системно съдово съпротивление, по-висок сърдечен дебит и нарушени функции на кръвосъсирването.

При най-младите и по-възрастните хора или при тези с отслабена имунна система характерът на симптомите може да бъде атипичен, с хипотермия и без лесно локализируема инфекция.

Дисфункцията на органите при тежки случаи на сепсис може да се прояви с:

• бял дроб - остро белодробно увреждане или остър респираторен дистрес синдром
• мозък - симптоми на енцефалопатия: тревожност, обърканост, кома; причина - исхемия, кръвоизлив, микротромби, микроабсцеси, мултифокална некротизираща левкоенцефалопатия
• черен дроб - прекъсва се синтетичната функция на протеини: проявява се с остра и прогресивна коагулопатия поради невъзможност да се синтезират фактори на кръвосъсирването; нарушаване на метаболитните функции - проявява се като прекъсване на метаболизма на билирубина, което води до повишени нива на серумен неконюгиран билирубин
• бъбреци - олигурия и анурия, електролитни нарушения, обемно натоварване
• сърце - систолна и диастолна сърдечна недостатъчност, вероятно дължаща се на цитокини, които потискат миоцитната функция; клетъчно увреждане

Сепсисът обикновено се лекува с интравенозни течности и антибиотици. Понякога е необходимо прием на съдосвиващи средства за регулиране на кръвното налягане. Механична вентилация и диализа може да се наложи да се приложи за подпомагане на функцията на белите дробове и бъбреците.