Случайно порязване, убождане, пробождане или кръвотечение при хирургична и терапевтична процедура МКБ Y60

Инциденти на по време на хирургични и терапевтични процедури могат да случат под много форми. Въпреки опита на медицинските специалисти човешка грешка е твърде реална възможност и може да има трайни, а понякога и фатални последици.

Случайно порязване, убождане, пробождане или кръвотечение при хирургична и терапевтична процедура може да е резултат най-често от: умора, липса на сън, изтощение, неопитност или небрежност на медицинското лице; нови процедури; крайна възраст (много млада или напреднала); сложни или спешни процедури.

Такъв инцидент може да доведе както до леки, така и до много тежки усложнения за здравословното състояние на пациента в зависимост от тежестта на нараняването и засегнатото място.

Порязването е прекъсване или отвор в кожата. То е обикновено с гладки ръбове с линейна или цепковидна форма. Получават се от остри режещи предмети (например скалпел). Налице е силна болка и обилно кървене. Кърви обилно поради това, че прерязаните кръвоносни съдове зеят и остават отворени.

Обикновено режещото тяло разединява тъканите, без да ги травматизира видимо. Ръбовете на раната се раздалечават (зеят) в зависимост от линиите на цепливост на кожата и еластичността на засегнатите подлежащи тъкани. Обикновено острият предмет действа перпендикулярно. Ако действието му е косо, тангенциално, тогава се получават рани тип кожно ламбо.

Убождането представлява рана, направена от остър предмет, който прониква в дълбочина. Нарича се още прободна рана.

Прободната рана остава малка рана на повърхността на кожата, но прониква дълбоко в тъканите. Има вероятност за засягане на нерви, съдове, вътрешни органи. Възможно е да се предизвикат смъртоносни кръвотечения, ако се прободе сърцето или магистрален съд, перитонит, емфизем на плеврата, медиастенит и др.

Перфорация (пробождане) обикновено се причинява от хирургически инструмент. Представлява анормален отвор на стените или мембраните на орган или структура от тялото.

Най-често срещаната перфорация е стомашно-чревната. Гастроинтестинална перфорация възниква, когато се направи дупка на стомаха, дебелото черво или тънките черва. Перфорация може да възникне и на жлъчния мехур. Съдържанието на тези органи е в състояние след това да се разпространи в коремната кухина.

Дупка в стомашно-чревната система може да причини перитонит. Той представлява възпаление на обвивката на коремната кухина. Възниква, ако бактерии, жлъчка или стомашна киселина навлезе в коремната кухина.

Гастроинтестиналната перфорация е спешно състояние, опасно за живота. Симптомите могат да включват: силна болка в стомаха, повишена температура, втрисане, гадене, повръщане.

При перитонит коремът е много чувствителен. Болката се влошава при палпация или докосване. Коремът се втвърдява. В допълнение към основните симптоми на перфорация, признаците на перитонит могат да включват: изтощение, намалено уриниране или дефекация, недостиг на въздух, сърцебиене.

Усложненията, свързани с гастроинтестинална перфорация, включват: кървене, сепсис (животозастрашаваща бактериална инфекция), абсцеси в корема.

Повече информация за перфорация, видовете перфорация и перитонит може да прочетете тук:

• Перфорация на тъпанчето мкб H72
• Перфорация на червата (нетравматична) мкб K63.1
• Перфорация на хранопровода мкб K22.3
• Перфорация на жлъчния мехур мкб K82.2
• Перфорация на дуктус холедохус мкб K83.2
• Перитонит мкб K65

Кръвотечението представлява изтичане на кръв от руптурирал кръвоносен съд, като може да бъде външно или вътрешно. Масивен кръвоизлив може да предизвика симптоми като безпокойствие, студена и лепкава кожа, жажда, едва доловим пулс, бързи и повърхностни вдишвания, както и спадане на кръвното налягане, световъртеж, бледост, страх. Ако кръвоизливът остане незабелязан, пациентът може да се оплаква от нарушения на зрението, шум в ушите или прекомерна слабост.

Патогенезата на кръвотечението се определя от локални и системни изменения, които настъпват в организма.

Локалните промени се обуславят от обръщането навътре на интимата на съда с цел намаляване на неговия лумен и контрахиране. Тези изменения имат за цел да ограничат степента на кръвотечението или евентуално да го спрат. До голяма степен това се определя и от локалните тромботични процеси, които запушват по-малките съдове.

Общите изменения се дължат на загубата на кръвен обем, което довежда до възникване на остра хиповолемия.

Компенсацията на кръвния обем при случайно порязване, убождане, пробождане или кръвотечение при хирургична и терапевтична процедура се осъществява по два механизма:

• реакция на сърдечно-съдовата система
• транскапилярно попълване с течности и протеини на циркулацията

При загуба на кръвен обем венозното връщане е намалено, а съответно на това е намален и сърдечният минутен обем. Малки изменения в артериалното налягане се разпознават от каротидните и аортните барорецептори и чрез вазомоторния център в продълговатия мозък се намалява тонусът на вагуса и се увеличава активността на симпатиковата нервна система. Това довежда до артериална и венозна вазоконстрикция и увеличава сърдечната честота и силата на вентрикулните съкращения.

Вазоконтрикцията предимно на вените намалява обема на тъканната перфузия и осигурява повече кръв в централните зони на циркулацията, което поддържа венозното налягане и венозното връщане на сърцето.

Вазоконстрикцията на артериалната система поддържа налягането и кръвния ток в жизненоважните органи сърце и мозък, като се намалява кръвния ток през кожата, мускулите, бъбреците. Това състояние се означава като централизация на кръвообращението.

Ако кръвозагубата е минимална, тези компенсаторни механизми могат да поддържат нормално кръвно налягане, сърдечен минутен обем и дори венозно налягане.

Кръвозагуба от 500 до 750 мл може да не предизвика явни хемодинамични промени. При загуба от 750 до 1500 мл кръв се установява постурална хипотензия. Остра загуба на 1500 до 2000 мл кръв ще предизвика умерена хипотензия, намален кръвен поток през бъбрека, олигурия и студена кожа в резултат на вазоконстрикция. Остра загуба на 2000 мл или повече кръв, ако не е лекуване, е несъвместима с живота.

Възстановяването на кръвния обем се осъществява в две фази. В първата фаза намалението в капилярното хидростатично налягане, дължащо се на намаления кръвен обем венозно налягане и вазоконстрикция на артериолите, бързо осъществява преминаване на междуклетъчна течност в капилярите.

Във втората фаза се осъществява връщането на протеини в циркулацията, за да се поддържа онкотичното налягане на плазмата. Протеините се възстановяват от лимфата и чернодробните мезентерични капиляри. Синтезата на протеини също е повишена. Този процес на попълване на загубите е в зависимост от концентрациите на глюкозата, кортизона, адреналина, адекватното хранене и предшестващото състояние на хидратация.

С намалението на капилярния кръвен ток се наблюдават и различни промени по органите. При намален бъбречен кръвен ток настъпват промени в интрареналното разпределение на кръвния ток, който се насочва към кората на медуларната част. Това предизвиква намаляване на гломерулната филтрация и олигурия, с евентуално развитие на тубулна некроза и остра бъбречна недостатъчност, която води бързо до азотемия, хиперкалиемия и ацидоза.

Намалението на коронарния кръвен ток може да доведе до намаление на сърдечния минутен обем. Установяват се ЕКГ промени на миокардна исхемия, особено ако е налице предшестваща коронарна болест.

В черния дроб способността да се метаболизират лактатите и да се осъществява детоксичната функция на други субстанции намалява. Намалява продукцията на албумин. При продължителна исхемия на черния дроб се установява повишаване на концентрацията на билирубина и различни ензими, албумините намаляват, а глобулините се увеличават.

В белия дроб се наблюдават явление на синдрома на респираторния дистрес или т.нар. шоков бял дроб. Установява се увреждане на алвеоларно-капилярната мембрана, водещо до увеличение на мембранния пермеабилитет и запълване на алвеоларните пространства с течност, кръв или клетъчен детрит.

Микроциркулацията се състои от прекалипярни артериоли, капиляри и посткапилярни венули. Подобрението на кръвния ток в този раздел на съдовата мрежа е първа грижа при възникване на състояние на шок в резултат на кръвозагуба. Кръвта е вискозна течност и в микроциркулацията, където потокът е нормален, той може да бъде забавен и дори да спре, като вискозитетът е от основно значение.

В тази зона кръвта в капилярите става 40 пъти по-вискозна, отколкото в аортата. Това се предизвиква от наличието на еритроцити, фибриноген и глобулини. По този начин се образуват еритроцитни агрегати, което се означава като "sludge" феномен.

Нискомолекулен декстран се препоръчва при тези случаи като антиагрегатно средство, за да се подобри микроциркулацията при шок, възникнал в резултат на случайно порязване, убождане, пробождане или кръвотечение при хирургична и терапевтична процедура. Всички фактори, които намаляват хематокрита и концентрацията на фибриногена, ще намлят вискозитета на кръвта и ще подобрят кръвния поток. По тази причина Рингер лактатния разтвор е също ефективен като декстрана и намалява клетъчната агрегация, като подобрява капилярния поток.

Според вида на наранения съд кръвотечението бива:

1. Артериално кръвотечение - характеризира се с изтичането на аленочервена кръв във вид на пулсираща струя. Тези кръвотечения бързо довеждат до развитието на остра анемия.
2. Венозно кръвотечение - отличава се с тъмен цвят на кръвта, която изтича бавно. Венозно кръвотечение под форма на струя се наблюдава в случаи на нараняване на голяма вена или при повишено венозно налягане.
3. Капилярно и паренхиматозно кръвотечение - отличават се с това, че кърви цялата ранева повърхност. Паренхиматозните кръвотечения са значително по-опасни поради това, че съдовете са фиксирани от фиброзната тъкан на паренхимния орган и не колабират.

Клиничната картина на кръвотечението се определя от характера на тъканното увреждане, размерите на травмата, вида на наранения съд, неговия калибър, а също така и характеристиката на кръвозагубата - във външната среда, в телесна кухина, в тъкани и органи.

При външното кръвотечение кръвта изтича от нараненото място навън.

Клиничната картина на вътрешното кръвотечение включва развитие на общи и локални симптоми.

Общите симптоми са неспецифични и се наблюдават при всички видове кръвотечения. За тяхната поява е необходима по-значима кръвозагуба. Те включват признаци на остра анемия като бледост на кожата и видимите лигавици, световъртеж, главоболие, шум в ушите, смущение в зрението, колапсни явления, учестяване на пулса, прогресивно понижаване на кръвното налягане, намаляване на хемоглобина, хематокрита и боря на еритроцитите.

Локалните симптоми са различни в зависимост от локализацията на кръвотечението: остра дихателна недостатъчност, диспнея, цианоза, гадене, повръщане, сърдечна недостатъчност и др.

Основната опасност при масивно кръвотечение е появата на остра мозъчна исхемия, която може да доведе до фатален изход поради нарушаване на функцията на жизненоважни центрове.

Въздушната емболия е особено важно усложнение, което се наблюдава при попадане на въздух в кръвоносните съдове. Обикновено това явление се наблюдава при нараняване на шийните вени, подключичната и безименната вена. Тъй като тези вени са разположени в близост до сърцето и са фиксирани към околните фасции и тъкани при наличието на отрицателно венозно налягане постъпването на въздух в тях е лесно.

Случайно порязване, убождане, пробождане или кръвотечение при хирургична и терапевтична процедура може да се случи например:

• При хирургична операция мкб Y60.0
• При инфузия или трансфузия мкб Y60.1
• При бъбречна диализа или друга перфузия мкб Y60.2
• При инжекция или имунизация мкб Y60.3
• При ендоскопско изследване мкб Y60.4
• При сърдечна катетеризация мкб Y60.5
• При аспирация на течност или тъкан, пункция и друга катетеризация мкб Y60.6
• При клизма мкб Y60.7