Перфорация на жлъчния мехур МКБ K82.2

› Въведение

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Жлъчният мехур е малка структура, локализирана до черния дроб. Има важна функция да съхранява жлъчката, секретирана от самия черен дроб. Жлъчният мехур освобождава жлъчката чрез жлъчните пътища в тънките черва, където помага за разграждането на мазнините.

Перфорация на жлъчния мехур е медицинско състояние, при което на стената на жлъчния мехур има новообразуван дефект, през който жлъчката може да изтича свободно. Перфорациите обикновено са причинени от възпаление на жлъчния мехур. Това възпаление може да бъде причинено от конкременти, които причиняват обструкция на оттичането на жлъчка. Инфекцията също може да причини възпаление, което може да доведе до перфорация. В много редки случаи перфорацията може да също да бъде причинена и от травма в коремната област.

Клиничното протичане на състоянието е различно при пациентите, като при повечето от тях се проявява с внезапна, остра силна коремна болка. Болката може да е краткотрайна след перфорацията. Нелекуваният спукан жлъчен мехур може да причини синдром на системен възпалителен орговор (SIRS) в тялото. Ако има основна инфекция, наричана още сепсис, този тип инфекция може да бъде животозастрашаваща.

Причини

Руптура на дуктус цистикус или на жлъчния мехур са най-често причинени от възпаление или тъпа коремна травма. Сред най-честите причини за това състояние са:

• Холелитиаза - конкрементите в жлъчния мехур са най-честата причина за възпаление на самия мехур, което от своя страна може да доведе до перфорация.
• Аскаридоза - паразитоза, която може да засегне и жлъчния мехур.
• Остър или хроничен холецистит - острата или хроничната инфекция на жлъчния мехур най-често се причинява от бактериални агенти като Streptococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella и др.
• Тъпи травма в коремната област - травматичните увреди, които могат да доведат до перфорация, са:

1. директни удари от контактни спортове като футбол, борба или ръгби
2. произшествия с моторни превозни средства

Патофизиология

Перфорация на жлъчния мехур може да бъде един от следните три вида: ограничена, свободна и в съседен орган. Перфорацията на жлъчния мехур възниква при некроза на стената, най-често в областта на фундуса, която е най-слабо кръвоснабдена.

• Ограничената или локализирана перфорация е най-честата и води до образуване на перихолециститен абсцес. Силният остър възпалителен процес довежда до образуването на сраствания на съседните органи и на оментума със зоната на възпаления жлъчен мехур. Тази локална реакция огражда перфориралия участък в стената на мехура. Образуването на опипваща се маса в хода на консервативното лечение за остър холецистит говори в полза на това усложнение.
• Свободната интраперитонеална перфорация е много по-рядка. Тя настъпва рано в развитието на острия холецистит - обикновено в първите 48 часа, преди да се развият локалните възпалителни сраствания, се получава гангрена. Гангренозният участък от мехура некротизира и в свободната коремна кухина изтича жлъчка. Това води до общ перитонит. В зависимост от разпространението на бактериалната инвазия тези пациенти могат да развият тежък генерализиран жлъчен перитонит. Трябва да се предприеме веднага оперативно лечение. Смъртността при този вид перфорация на жлъчния мехур е висока (20-40 %).
• Перфорация към съседен орган, при което се образуват спонтанните жлъчно - чревни фистули, когато острото възпаление на жлъчния мехур причинява интимно серозно срастване на мехура със съседен кух орган, най-често с дуоденума, дебелото черво или стомаха. Острите гангренозни изменения водят до постепенна перфорация в лумена на прирасналия орган. При острия холецистит декомпресията на мехура обикновено води до регресия на симптомите. Ако достатъчно големи конкременти преминат през фистулата в червото, могат да причинят жлъчно - каменен илеус.

Симптоми

Симптомите и клиничните признаци могат да бъдат неразличими от остър холецистит. При всеки пациент състоянието протича строго индивидуално. Въпреки това, при по-голямата част от пациентите заболяването протича остро. Обикновено при перфорация общото състояние на болните силно се влошава. Болния е интоксикиран с висока температура. Важно е пациентите да потърсят незабавно лекарска помощ при следните прояви:

• Гадене
• Повръщане
• Треска
• Остра болка под дясно подребрие - болката обикновено е най-характерният симптом за перфорацията, като тя е остра и не се повлиява от обезболяващи медикаменти. В зависимост от самата перфорация, и най-вече дали тя води до перитонит, може да стане дифузна с позитивиране на перитонеално дразнене (симптом на Блумберг).
• Иктер - пожълтяване на кожата и видимите лигавици поради повишеният билирубин в кръвта.

Диагноза

Диагностицирането на перфорация на жлъчния мехур понякога може да бъде предизвикателство за лекарите поради субективните симптоми, които могат да се проявят при множество други състояния. За диагностициране на перфорация се използват най-често следните изследвания:

• КТ на корем (компютърна томография) - образен метод на избор за по-детайлно изобразяване на коремните органи и структури.
• Кръвни изследвания - чрез различните показатели при кръвните изследвания може да се докаже наличието на възпалителен процес в организма. Като най-важните сред показателите са:

1. брой левкоцити
2. ниво на ц-реактивен протеин
3. скорост на утаяване на еритроцитите
4. нива на чернодробни ензими и билирубин в кръвта

• Ехография на корем - ултразвуковото изследване е златен стандарт и един от първите методи на избор при пациенти със съмнение за заболяване на жлъчната система. Чрез ехографията на корем може да се добие представа за наличието на конкременти в жлъчния мехур, тяхната локализация, техния брой и дали стените на самия мехур са задебелени (говори за възпаление).

Лечение

При навременно диагностициране на състоянията, които най-често могат да доведат до перфорация на жлъчния мехур, то самата перфорация може да бъде превантирана. Обикновено диагностицирането е последвано от бързо и мигновено лечение. При идеални условия се цели отстраняването на възпаления жлъчен мехур, преди той да се спука.

Златен стандарт в лечението на всички заболявания на жлъчния мехур е неговото лапароскопско отстраняване (холецистектомия). Това е минимално инвазивна хирургична процедура, при която се правят малки разрези и специални инструменти за отстраняването на жлъчния мехур. Тази техника има по-нисък риск от усложнения и обикновено изисква по-кратък болничен престой.

За повлияване на бактериалната инфекция се използват различни антибиотични средства, които са с широк спектър на действие. За симптоматично облекчение след операция се използват различни медикаменти, най-вече обезболяващи средства.

Усложнения

Разкъсването или руптурата на жлъчния мехур е сериозно състояние и при съмнение за такова трябва да се вземат спешни мерки. Жлъчката не трябва да се отделя в коремната кухина, което от своя страна може да доведе до други усложнения. Едно от най-сериозните усложнения е свързан с инфекцията или така нареченият сепсис. В такъв случай организмът може да изпадне в шок и някои от жизненоважните органи да спрат да функционират. Други усложнения, които могат да настъпят са:

• Жлъчен перитонит
• Образуване на чернодробен абсцес
• Панкреатит
• Остра бъбречна недостатъчност

Прогноза

Перспективата е обещаваща, когато жлъчният мехур се отстрани, преди да се спука. Не всички разкъсвания се появяват в една и съща част на жлъчния мехур. Някои места на разкъсване правят отстраняването по-трудно, което увеличава риска от развитие на инфекция. Сериозните усложнения при руптура могат да бъдат фатални.

Хората, които получават правилна диагноза и бързо лечение, могат да се възстановят напълно.

Изображения: freepik.com