Перфорация на дуктус холедохус МКБ K83.2

› Въведение

› Честота

› Причини

› Симптоми

› Диагноза 

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Перфорация на екстрахепаталните жлъчни пътища е изключително рядко и се описва главно при кърмачета поради вродени аномалии на общия жлъчен канал. Много малко случаи на перфорация на пътищата са докладвани при възрастни. Тези данни се отнасят за спонтанните перфорации.

В медицинската практика много по-често срещана е ятрогенната перфорация на дуктус холедохус, която може да бъде след различни гастроентерологични и хирургични процедури.

Най-честата причина за спонтанна перфорация на дуктус холедохус е наличието на жлъчен конкремент. Други причини включват предишни оперативни дейности на жлъчен мехур и жлъчни пътища, туморни формации, вродени малформации като холедохални кисти и др.
Клиничното представяне на перфорацията може да бъде остро или подостро, като при подострата форма симптомите се развиват за по-дълъг период от време и включват прогресираща жълтеница, подуване на корема. Острата форма е по-рядко срещана и се проявява с треска, повръщане и признаци на фулминантен перитонит.

Диагнозата се поставя основно чрез ехография. Ултразвуковите находки при перфорация са данни за СПТ (свободно подвижна течност) и дилатирани екстрахепатални жлъчни пътища. При съмнителни пациенти диагнозата може да бъде потвърдена с радиоизотопно сканиране.

Като основен лечебен метод се използва поставянето на кер-дрен (Т-образен тръбен дренаж, който се поставя в дуктус холедохус). В случаите на дистална обструкция на холедоха е нужно да се направи жлъчен ентерален байпас.

Честота

Честотата на перфорация на дуктус холедохус не е точно установена. Въпреки това, то се смята за едно сравнително рядко срещано състояние. Според различни проучвания честотата на перфорацията е около 1-6% сред всички пациенти с травматични чернодробни увреждания.

Екстрахепаталната жлъчна травма е рядка и представлява по-малко от 1% от всички тъпи коремни наранявания в повечето случаи. Редкостта на травматичните жлъчни наранявания ограничава способността за формализиране на стадийна система, въпреки че съществуват стадиращи системи за описване на ятрогенни увреждания на жлъчните пътища.

Причини

Перфорация на дуктус холедохус може да настъпи самостоятелно или в комбинация с наранявания на жлъчния мехур. При разкъсване на жлъчните пътища в коремната кухина се излива жлъчка, която в началото предизвиква асептичен билиарен перитонит, а след това инфекция и се развива гноен перитонит от жлъчен произход.

В зависимост от причината руптурите на дуктус холедохус може да се разделят на две основни групи:

• Спонтанна перфорация на дуктус холедохус - изключително рядко състояние, което основно се среща при пациенти с недиагностицирани малформации, засягащи екстрахепаталните жлъчни пътища.
• Вторична перфорация на дуктус холедохус - сред най-честите причини се посочват наличието на жлъчни камъни, кисти, тъпи или проникващи коремни травми, операции и диагностични процедури. Други причини могат да бъдат запушване на канала от туморен процес, бременност, некроза на стената на холедоха при съдова тромбоза и други.

Симптоми

При повечето пациенти заболяването протича остро, като сред основните симптоми са:

• Коремна болка
• Подуване на корема
• Висока температура
• Втрисане
• Гадене и повръщане
• Прогресиращ иктер (пожълтяване на кожата)

Отворените или затворени наранявания на жлъчните пътища, най-често протичат клинично с явления на шок и жлъчен перитонит. Ако нараняването не бъде разпознато в първите часове, се развива перитонеална картина с признаци на интоксикация, болки в корема, повръщане, повишена температура, балониран корем, пареза на червата и еуфория, която тук настъпва много рано поради жлъчна интоксикация.

Диагноза

Не съществуват специфични лабораторни показатели, чрез които може да се докаже травматично увреждане на дуктус холедохус. Едновременното увреждане на чернодробния паренхим води до повишаване на АЛАТ и АСАТ, които са специфични чернодробни цитолитични ензими. Сред образните изследвания, които се използват за поставяне на диагнозата са:

• Ехография на корем - ехографията е първи метод на избор поради високата диагностична стойност при заболявания, засягащи хепатобилиарната система. При перфорация на дуктус холедохус може да се визуализират дилатирани жлъчни пътища, наличието на конкремент в холедоха, както и наличието на свободна течност в коремната кухина.
• Абдоминална компютърна томография (КТ) - друг метод на избор, който е широко използван в медицинската практика. При скенера може да се направи по-детайлна оценка на коремните органи, което служи за определяне обема на действия и точното лечение.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП)

Лечение

Лечебният подход при перфорация на дуктус холедохус зависи от следните фактори:

• Общо състояние на пациента
• Придружаващи заболявания
• Находките от образните изследвания

Ако лекарят подозира наличието на съпътстващи травми, различни от травми на органи, то тези пациенти е нужно да бъдат подложени на диагностична лапароскопия или експлоративна лапаротомия. В редки случаи, когато при образните изследвания се идентифицира изолиран екстрахепатален жлъчен канал или увреждане на жлъчния мехур, ендоскопските техники могат да бъдат предпочитани.

Както вече споменахме, лечението е основно хирургично и то трябва да се извърши в първите няколко часове след поставяне на диагнозата. Основната хирургична техника, която е предпочитана от повечето специалисти е поставянето на кер-дрен и възстановяване на самата перфорация. Кер-дренът служи за облекчаване на жлъчните пътища от секрецията на жлъчка.

Усложнения

Усложненията свързани с нараняване на дуктус холедохус или жлъчния мехур, често са следствие от забавяне на самото диагностициране. Това забавяне се среща често при пациенти, които са претърпели торакоабдоминална травма и се лекуват неоперативно. В резултат на пропуснато нараняване, жлъчката може да изтече в коремната кухина, което води до билиарен перитонит.

Късните усложнения, които могат да възникнат от самата травма или нейното лечение, включват:

• Билома - биломите се получават в резултат от изтичане на жлъчка, образуващо локализирана колекция. Те могат да бъдат лекувани чрез ЕРХП и стентиране на жлъчните пътища за стимулиране на жлъчния дренаж към дуоденума.
• Стриктури (стеснения) на жлъчните пътища
• Хемобилия

Изображения: freepik.com