Перфорация на хранопровода МКБ K22.3

Руптура на хранопровода или перфорация на хранопровода (езофагеална перфорация или руптура) представлява описвано рядко в клиничната практика състояние със сериозна прогноза и висок риск от леталитет при забавяне на диагностиката и съответно терапията.

Перфорация на хранопровода може да настъпи спонтанно или да бъде резултат на разнообразни причини. Най-чести от тях, в приблизително половината случаи от перфорациите на хранопровода, са ятрогенни, дължащи се на горната гастроинтестинална ендоскопия и опитите за дилатация на хранопровода.

Някои оперативни намеси, като например трункусната ваготомия, миотомията на хранопровода, корекцията на хиаталната херния и белодробните и медиастиналните операции също могат да доведат до ятрогенна перфорация. Тъпата травма или проникващите наранявания на гръдния кош и корема също могат да бъдат причина за перфорация на хранопровода.

Терминът синдром на Boerhaave съставлява десет процента от перфорациите и се отнася за перфорация на хранопровода, която се дължи на повръщане.

Спонтанната руптура на хранопровода се дължи на внезапно увеличение на интраезофагеалното налягане в съчетание с относително отрицателно вътрегръдно налягане, причинено от напъване или повръщане. Други причини за спонтанна перфорация включват поглъщане на киселини, медикаментозен езофагит, хранопровод на Барет, инфекциозна язва при пациенти със СПИН и след дилатация на стеснение на хранопровода.

Порезният хранопровод (при наличие на подлежащо заболяване, водещо до изтъняване стените на органа) перфорира по-лесно, особено при наличието на дълбока язва на хранопровода или прясно каустично изгаряне, както и по време на диагностични или терапевтични манипулации при рак на хранопровода.

Разпределението по местоположение на перфорациите включва една трета в цервикална част, една втора в торакална част и по-малко от една трета в абдоминална част.

Характерни симптоми при перфорация на хранопровода

Характерните симптоми при перфорация на хранопровода показват известна вариабилност при отделните пациенти, като най-често се описват болка в областта на перфорацията в комбинация с различни по вид неспецифични прояви.

Класическата картина на руптура на хранопровода е тежко гадене и повръщане, последвано от мъчителна, ретростернална болка и болка в горната част на корема. Бързо след това се развива одинофагия (болка при преглъщане), тахипнея, диспнея, цианоза, температура и шок. Възможно е развитие и на плеврален излив.

Триадата на Маклер включва болка в гърдите, повръщане и подкожен емфизем, като въпреки че е класически белег за руптура на хранопровода, се описва само при около 14 процента от пациентите. В малък брой от случаите може да има хематемеза (повръщане на кръв) и мелена.

При постеметичните увреждания на хранопровода болните се оплакват от субстернално парене в долната част на стернума или от разкъсваща болка. Обикновено след това се появява тахипнея, диспнея и плеврална болка.

Ятрогенното увреждане на хранопровода, съпроводено с перфорация, се проявява със силна болка, фебрилитет и тахикардия скоро след съответната процедура. Болката, дисфагията и одинофагията обикновено са налице, когато заклещеното чуждо тяло, язва на хранопровода или неопластично образувание еродират прогресивно стената на хранопровода. Често са налице анамнестични данни за поглъщане на чуждо тяло, симптоми на хроничен рефлукс или прясна прогресираща обструкция. Тъй като процесът на перфорирането при тези ситуации е бавен, настъпващото в резултат възпаление обикновено предотвратява свободната перфорация и благоприятства образуването на абсцеси или фистули в медиастинума.

Руптурата на хранопровода е рядка след травма. Въпросът за нейното изключване възниква, когато са налице медиастинален емфизем, хидропневмоторакс, хемоторакс или изтичане на кърваво съдържимо от назогастралната сонда след тъпа травма или проникващо нараняване.

Перфорацията на хранопровода е рядко състояние, но със сериозни последици, което дори при правилно лечение може да завърши летално. Въпреки това се счита, че ранно стартиралото лечение, в рамките на няколко часа след появата на първите признаци, се асоциира с по-добра преживяемост и по-нисък риск от фатални усложнения.

Сред най-честите усложнения при езофагеална перфорация се включват пневмония, медиастинит, сепсис, емпием, респираторен дистрес синдром и други.

Поставяне на диагнозата при перфорация на хранопровода

Диагнозата при пациентите с перфорация на хранопровода може да се предполага въз основа на данните от разпита и прегледа на пациента, но за потвърждаване са необходими определени образни методи на изследване, като важна особеност е необходимостта от познаването на състоянието и начините за неговото диагностициране с оглед на рисковете от извършването на някои диагностични процедури.

За откриване и потвърждаване на налична перфорация на хранопровода се препоръчва използването на следните диагностични методи:

• анамнеза и физикални находки: разпитът на пациентите може да насочи опитните клиницисти към заболяване на храносмилателната система и в частност на хранопровода с необходимост от спешна реакция. От физикалното изследване не може да се постави диагнозата, особено в началото, но се препоръчва повишено внимание при използването на последващите диагностични подходи. Подкожният емфизем (крепитации) е важен диагностичен белег, но не задължителен, тъй като присъства само в малък процент от болните
• образна диагностика: когато в клиничната картина има данни за перфорация на хранопровода, трябва да се направи рентгенография на торакса. Езофагограмите трябва да бъдат направени в изправено и легнало положение на болния. Ендоскопското изследване е противопоказано, тъй като може да доведе до допълнителни увреждания и тежко влошаване състоянието на пациентите
• други методи на изследване: при необходимост за потвърждаване на диагнозата и по преценка на медицинския екип може да се назначи компютърна томография, флуороскопия и други образни методи, съобразени с тежестта на състоянието на пациента. Лабораторната диагностика е слабо информативна, но може да подскаже за налични развили се органни увреждания

Диференциалната диагноза е широка във връзка с нехарактерното и нетипично начално развитие на болестта, като е необходимо различаване от инфаркт на миокарда, абсцес на белия дроб, перикардит, панкреатит, пневмоторакс, както и от някои от по-рядко описваните в клиничната практика заболявания на хранопровода с идентично протичане.

Лечение при перфорация на хранопровода

Терапевтичният подход при пациентите с перфорация на хранопровода обикновено е идентичен като основната цел е възстановяване на целостта на органа и неговата функционална активност, овладяване на наличните усложнения и стабилизиране състоянието на пациента.

Когато диагнозата перфорация на хранопровода е поставена, принципите на лечение могат да бъдат формулирани така, че да следват хронологично извършването на хирургична експлорация, отстраняване на всички девитализирани тъкани, затваряне на разкъсания участък по съответен начин, за да се предотврати продължаващото замърсяване и дрениране.

Според данни от многобройни източници ефективното и успешно лечение на езофагеалната перфорация е само оперативно. Ранно обработената перфорация на хранопровода с местонахождение на руптурата, която е възможно да бъде адекватно открита, зашита и дренирана, дава удовлетворителни резултати и се счита като добър прогностичен фактор.

При перфорации, третирани след изминаване на повече от 12 часа, при болни с неуспешна първоначална корекция и при тези с предварително заболяване на хранопровода, хранопроводът трябва да бъде отстранен с извършване на цервикална езофагостомия и гастростомия. Интрамуралните или оградените перфорации при пациент със стабилни жизнени показатели и при липса на септични прояви могат да бъдат лекувани с венозно приложение на антибиотици, парентерално хранене и потискане на стомашната секреция в периода на ограничаването на поемането на храна.

Допълнително се препоръчват мерки за стабилизиране на пациентите и овладяване на наличните усложнения, които могат да включват медикаментозна терапия и различни лечебни мероприятия. Често се налага интравенозно вливане на течности, парентерално хранене за набавяне на необходимите есенциални нутриенти, превантивна антибиотична терапия за минимизиране риска от възникване на инфекция.

Своевременните мерки и предприемането в ранни срокове (още в първите часове) на адекватно лечение подобряват прогнозата при пациентите с перфорация на хранопровода, въпреки което се съобщава за висок леталитет (дори при стартиране на лечение в рамките на първите 24 часа се описва 25 процента смъртност). Липсата на лечение се асоциира със 100 процентов риск от леталитет в кратки срокове.

Изображения: CC0 Public Domain