Усложнения, свързани с реплантация и ампутация МКБ T87

Ампутация означава отстраняване на орган или крайната дистална част на органа при травма или операция: ампутация на млечната жлеза, на ректума, на крайната част на горния или долния крайник, ампутация на част от лицето (нос, уши, език) и т.н. Генезисът на термина се открива в латинския глагол "amputare" (отрязвам).

В хирургическата литература терминът ампутация се употребява най-често за оперативните процедури, които имат за цел отстраняване на цели горни и долни крайници или дистални техни части. Като хирургическа мярка тя се използва за контролиране на болка или болестен процес в засегнатия крайник, като злокачествено заболяване или гангрена.

Причини за извършване на ампутация могат да бъдат:

• циркулаторни нарушения - инфекция на диабетното стъпало или гангрена (най-честата причина за инфекции, свързани с ампутации), сепсис с периферна некроза
• неоплазмени процеси - меланом, рак на костите или тумор на меките тъкани (например остеосарком, остеохондром, фибросарком, епителоиден сарком, сарком на Юинг, синовиален сарком, липосарком)
• травма - тежки наранявания на крайниците, при което крайниците не могат да бъдат спасени или усилията за спасяване на крайника се провалят
• травматична ампутация (неочаквана ампутация, която възниква на мястото на произшествието, когато крайникът е частично или напълно отрязан като пряк резултат от инцидента, например пръст, който е отделен от острието на циркуляр)
• ампутация в утробата
• деформации на пръсти и/или крайници
• допълнителни пръсти и/или крайници (полидактилия)
• инфекция - инфекция на костите (остеомиелит), диабет, измръзнало място
• при спортисти - понякога професионалните спортисти могат да изберат да ампутират неважен (неосновен) пръст с цел облекчаване на хронична болка и на влошено спортно представяне
• наказание - ампутацията се използва като правно наказание в редица страни, сред които Иран, Йемен, Саудитска Арабия, Судан и ислямските региони на Нигерия

В някои страни ампутация на ръцете, краката или други части на тялото е или е била използвана като форма на наказание за хората, които са извършили престъпления. Ампутацията е използвана и като тактика по време на война и терористични актове, тя може да възникне и като военно нараняване. Трансплантация или протеза са единствените възможности за възстановяване на загубената част.

Ампутацията на крайник е наложителна операция при животозаплашващи състояния (суха и влажна гангрена) с най-чести причини болестта на Бюргер и диабетната влажна гангрена. Неовладяната анаеробна газова инфекция с последваща газова гангрена на засегнатия крайник претърпява хирургична намеса, най-често осъществяваща ампутация на крайника. При влажна (гнилостна) и газова гангрена отказът от ампутация или нейното забавяне обикновено завършва с летален изход като резултат от тежката интоксикация.

В зависимост от това коя част от крайника се отстранява, ампутацията бива:

1. Amputatio на долния крайник:

• pedis
• cruris
• femoris

2. Amputatio на горния крайник:

• mani
• anterbrachii
• humeri

Ампутация на ректума се прилага при злокачествени новообразувания на ректума, разположени в границите на 7-10 см от аналната линия. Възстановяването на дебелочревния пасаж завършва с черво, изведено на коремната стена - anus praeter naturalis (противоестествен анус). Най-често използваната оперативна техника на ампутация на ректума е тази на Milles, която отстранява дисталната част на ректума заедно с аналните сфинктери и 15-20 см от дебелото черво над туморната формация. Предимството на ампутацията пред другите оперативни методи е възможността, която представя техниката за щателна лимфна дисекция за малкотазовото и перинеалното пространство.

Травматичната ампутация е частично или пълно откъсване на част от тялото по време на тежък инцидент, като катастрофа, трудова злополука или война. Травматична ампутация на човешки крайници, частична или тотална, създава непосредствена опасност от смърт поради загуба на кръв.

Травматичната ампутация е рядкост при хората (1 на 20 804 души годишно). Загуба на крайник обикновено се случва веднага по време на произшествието, но понякога няколко дни по-късно поради медицински усложнения.

Статистически най-честите причини за травматични ампутации са:

• ампутации в пътнотранспортни произшествия (автомобили, мотоциклети, велосипеди, влакове и др.)
• ампутации в трудови злополуки (съоръжения, инструменти, цилиндри, моторни триони, преси, машини за месо, машини за дърво и др.)
• ампутации в земеделски произшествия, с машини и моторни съоръжения
• ампутация от токов удар
• ампутации от оръжия, взривни вещества, динамит, бомби, фойерверки и т.н.
• ампутации от врати на сгради и врати на автомобил

Въз основа на еволюция на науката за микрохирургията в последните 40 години, травматичната ампутация може да се сблъска с тези избори за следващи процедури в зависимост от травмата на пациента и клиничното състояние:

1. Хирургическа ампутация - пауза - протеза
2. Хирургическа ампутация - трансплантация на друга тъкан - пластмасова реконструкция
3. Реплантация - възстановяване на връзката - реваскуларизация на ампутиран крайник с микроскоп (след 1969 г.)
4. Трансплантация

Съществуват редица фактори, които влияят на риска от усложнения при ампутация, като възраст, вид на ампутацията и общото здравословно състояние. Рискът от сериозни усложнения е по-висок в планирани ампутации, отколкото в спешни ампутации.

Това е така, защото повечето планирани ампутации включват крак и се извършват при по-възрастни хора с ограничено кръвоснабдяване, които са в лошо здравословно състояние и които обикновено имат хронично (дългосрочно) здравословно състояние, като диабет. Повечето спешни ампутации включват ръка и обикновено се извършват на по-млади хора, които често са в добро здравословно състояние.

Рискови фактори, които увеличават риска от усложнения, са:

• лошо кръвоснабдяване
• диабет
• инфекция
• продължително обездвижване
• сърдечно заболяване
• пушене или белодробно заболяване
• нарушение на кръвосъсирването
• напреднала възраст

Усложнения, свързани с ампутация, включват:

• сърдечни усложнения като инфаркт или сърдечна недостатъчност
• кървене
• кръвни съсиреци (венозна тромбоза)
• инфекция на мястото на операцията
• усложнения на раната
• пневмония
• нужда от допълнителна операция - неизлекуване поради необходимост от по-високо ниво на ампутация
• фантомна болка
• психологически дискомфорт
• реакция към анестезия

Поради относително висок риск от усложнения планираната ампутация се разглежда като "лечение от последна инстанция". Тя се използва само когато няма друг начин за предотвратяване на опасни за живота и сериозни симптоми, като предотвратяване на гангрена от развитие.

Индивидът може да страда от психологическа травма и емоционален дискомфорт. Загубата на крайник може да има значителен психологически ефект. Много хора, които са имали ампутация, казват, че са чувствали емоции като мъка и тежка загуба, подобно на изживяване на смъртта на любим човек.

Ампутацията може да има силен психологически ефект поради три основни причини:

• пациентът трябва да се справи със загубата на чувствителност от ампутирания крайник
• пациентът трябва да се справи със загубата на функция на ампутирания крайник
• усещането на пациента за това как изглежда собственото му тяло и възприемането от други хора на образа на тялото му се са се променили

Често срещано, като вид усложнения, свързани с реплантация  и ампутация, е пациенти са изпитват негативни мисли и емоции след ампутация. Това е особено вярно за хора, които са имали спешна ампутация, тъй като те не са имали време да се подготвят психически за ефекта от операцията.

Сред честите отрицателни емоции и мисли, изпитани от хора след ампутация, са:

• депресия
• безпокойство
• отказ (отказва да приеме, че трябва да направи промени, като например физиотерапия, за да се адаптира към живота с ампутация)
• скръб (дълбоко чувство на липса и тежка загуба)
• суицидни усещания

Чуканчето става площ от намалена механична стабилност. Загуба на крайници може да представи значителни или дори драстични практически ограничения.

Голяма част от ампутациите (50-80 %) изпитват синдрома на фантомните крайници. Пациентите усещат части от тялото, които не са вече там. Симптомите на фантомна болка могат да варират от леки до тежки. Някои хора са описали кратки "искри" на лека болка, подобно на токов удар, които продължават няколко секунди. Други хора са описали постоянна силна болка. Тези крайници могат да сърбят, болят, горят, чувстват се напрегнати, сухи или мокри или заключени в капан, или те могат да се чувстват така, сякаш са в движение.

Причините за фантомната болка са неясни. Съществуват три основни теории.

Периферната теория твърди, че фантомна болка на крайник може да бъде резултат от нервните окончания около чуканчето, които са в малки групи, известни като невроми. Те могат да генерират необичайни електрически импулси, които мозъка интерпретира като болка.

Гръбначната теория предполага, че липсата на сетивно възприятие от ампутиран крайник предизвиква химически промени в централната нервна система. Това води до "объркване" в някои области на мозъка, предизвиквайки симптоми на болка.

Централната теория предлага, че мозъкът има "памет" на ампутирания крайник и свързаните нервни сигнали. Поради това симптомите на болка се дължат на опитите на мозъка да пресъздаде тази памет, но се проваля, защото не е получил обратна връзка, която е очаквал.

Фантомни усещания и фантомна болка могат да се появят и след отстраняването на части на тялото, различни от крайниците, например след ампутация на гърда, екстракция на зъб (фантомна болка в зъба) или отстраняване на око (фантомен очен синдром).

Повече информация за фантомен синдром на крайник може да прочетете тук:

• Фантомен синдром на крайник с болка мкб G54.6
• Фантомен синдром на крайник без болка мкб G54.7

Друг страничен ефект, част от усложнения, свързани с реплантация  и ампутация, може да бъде хетеротопна осификация, особено когато костно наранявания се комбинира с травма на главата. Мозъкът сигнализира на костите да растат, вместо да се образува съединителна тъкан и възли и друг растеж могат да започнат да пречат протези и понякога се изискват допълнителни операции.

Реплантация се определя като хирургическо свързване на част от тялото, най-вече пръст, ръка или китка, която е била напълно отрязана от тялото на човек. Реплантация на ампутирани части е извършвана на пръстите, китките, лактите, ръцете, краката, коленете, стъпалата, ушите, скалпни наранявания, устните, пениса и езика.

Възстановяването на нервите и кръвоносните съдове (артерии и вени) на ампутираните части е от съществено значение за оцеляването и функционирането на реплантираните части на тялото. Използването на микроскоп за реплантация се нарича микроваскуларна реплантация. Въпреки това съдове и нерви на големи ампутирани крайници (например на цяла ръка) могат да бъдат свързани повторно чрез използване на лупа или никакво увеличение.

Реплантацията изисква микрохирургия и трябва да се извърши в рамките на няколко часа от ампутацията в център със специализирано оборудване, лекари и помощен персонал. За да се подобрят шансовете за успешна реплантация, е необходимо да се запази ампутираната част възможно най-скоро в хладна (в близост до нулата, но не при или под нулата), стерилна и чиста околна среда. Части без мускули като пръстите могат да бъдат запазени в продължение на много часове, а основен мускул, съдържащ части като ръцете, трябва да се поставя повторно и реваскулизира в рамките на 6-8 часа, за да има жизнеспособен крайник.

Резултати на реплантации на крайници могат да се предвидят от калиевото ниво в кръвта, която изтича от пресадената част след реваскуларизация. Високо ниво на калий може да бъде маркер на мускулна тъкан и смърт.

Усложнения, свързани с реплантация, могат да включват:

• кървене
• инфекция
• увреждане на нервите
• мускулни увреждания
• кръвни съсиреци
• ограничен приток на кръв
• периодична болка
• променена чувствителност към ниски температури
• физикална терапия
• козметичен дефект
• неуспешна реплантация
• реакция към анестезия

Основните усложнения на реплантацията включват венозна или артериална повторна тромбоза и инфекция. Инфекцията често е за ускоряващо събитие при тромбоза.

Късни усложнения включват загуба на движение от скованост на ставите и сухожилни сраствания. В допълнение, неуспешна реплантация може да възникне поради аваскуларизация на отдалечени фрагменти.