Невром на ампутационно чуканче МКБ T87.3

Наличието на персистираща болка след ампутация е свързана с участие на периферен нерв или с необичайна фантомна болка. Невром на ампутационно чуканче е анеопластичен тумор (дезорганизиран растеж на нервните клетки в мястото на увреждане на нерв), срещащ се в края на изрязания нерв, като нервните влакна или аксоните растат от отворения проксимален край и се включват във фибробластната тъкан, получена от нерва или съседния травмиран мускул или фасция. Тази проксимална неврома започва веднага след разкъсването и изисква няколко седмици или месеци преди да стане зряла ограничена непролиферираща маса.

Невромът представлява маса с форма на топка на мястото на травмата, която може да бъде болезнена или да причини усещане на изтръпване при прилагане на натиск. Въпреки че невинаги е така, невромът може да бъде изключително болезнен и може да доведе до значителна загуба на функция за пациента чрез ограничаване на движението и контакт със засегнатата площ.

Невромът може да остане здраво прикрепен към околните меки тъкани или кости, причинявайки опъване всеки път, когато този сегмент на крайника се движи. Това води до болезнено, неприятно усещане. Когато се стимулира неврома, възникват парестезии, обикновено описващи се като "иглички", по време на развитие на нормален дерматом или миотом, в допълнение към болката, произведена директно на мястото на напора.

При образуване на периферните нерви участват два клетъчни типа от ектодермални елементи. Необластите са ембрионални нервни клетки, а клетките на Шван формират миелиновата обвивка на аксоните в периферната нервна система.

Еферентните влакна са изградени от мотоневрони, които предават импулси от централната нервна система към тъканите и органите, а аферентните влакна се прикрепени към специализирани сетивни органи, като например нервни окончания за болка, тактилни дискове, нервно-мускулни вретена, и провеждат импулси от периферните нервни рецептори към централната нервна система.

Зрелият нерв се състои от множество снопчета на нервни влакна, заобиколени от слоеве от съединителна тъкан. Влакната се състоят от аксони и свързаните с тях обвивки на Шван, като последните се състоят от клетки с плоски овални ядра, които обгръщат аксона и се свързват една с друга чрез клетъчни процеси на възлите на Ранвиер.

Миелинът се развива в клетките на Шван като "много подредена слоеста система от мембрани". Външният слой на съединителната тъкан - епиневриум, се състои от надлъжно разположени клетки на съединителната тъкан със свързващи влакна. Нервните снопчета са заобиколени от периневриум, от който нишките на съединителна тъкан преминават през и около отделните нервни влакна, формиращи ендоневриум (обвивка на Хенле).

Нервните тумори по този начин могат да бъдат получени от клетките на Шван, които са ектодермални по произход, или от специализираните нервни окончания. Мезодермалната съединителна тъкан в периферията на нерва може да доведе до тумор и кръвоносните съдове в или около нерва допринасят за специфични лезии или служат като източник на метастази от разстояние. Аксоните не образуват истински неоплазми, но допринасят за развитието на невром на ампутационно чуканче.

Невромът трябва да бъде разграничен от периневралната фиброза, която се среща в плантарния нерв на пръста. Тази фиброза е мезенхимно удебеляване с последващо уголемяване на самия нерв, но без хипертрофия на аксоните.

Размерът на болката, получен от невром на ампутационно чуканче, зависи от много фактори:

• обстоятелства, свързани с ампутацията, като наличие на смачкване, непълно разкъсване и др.
• проксимално разтягане на брахиалния или лумбосакралния плексус и увреждане на корените или задните ганглии
• продължителна исхемия
• множествени наранявания на нервите
• фактори на околната среда, засягащи специално участващия нерв, като прекомерна продължителност на ампутационното чуканче с прекалено мека тъкан

Не всеки ампутационен невром е болезнен. Следоперативната перкусия на ампутирания нерв предизвиква локална болка и преувеличава фантомната болка в анатомичната зона на нерва. Постепенно невромът става по-поносим, при условие, че не възникне прекомерна стимулация от постоянното опъване.

Например нерв на пръст, разкъсан в дланта и невъзстановен, ще образува невром, става по-малко болезнен при движение на пръста, но ще продължи да бъде болезнен за директна форма на натиск за неограничен период от време. Възелът съдържа немиелинизирани нервни влакна, които отговарят на прекомерна компресия по същия начин, както нормален нерв отговаря на налягането в улнарния канал. Дисталният сегмент на разкъсан нерв не е болезнен поради липса на връзка с централната нервна система и загуба на неговите аферетни пътища.

Вариациите в поведението на ампутационния невром зависят от вида на нараняването, нивото на ампутация и състоянието на меките тъкани и костите в непосредствена близост до неврома, като например:

• Травматична ампутация на дисталната фаланга на пръст без проксимална ампутация на нерва води до придържане на нерва към флексорното сухожилие, фалангата или белег. Ако възникне болезнен ампутационен невром, лечението включва извършване на резекция.
• Разкъсване на нерв на пръст в дланта или пръста със спонтанна неврома и фиброзна формация и постепенно стихване на болката при перкусия, но персистиране на болката при компресия. След извършване на резекция възниква регенерация на нерва и невромната болка постепенно изчезва. Предполага се, че участващият нерв става изолиран от обвивката на Шван, с постепенна защита на немиелинизираните влакна.
• Медианният нерв се придържа към флексорните сухожилия, фасциите или дисталния радиус след ампутация на ръката при китката. Болезнен невром ще продължава да съществува, докато медианният нерв не се скъси от ампутация на нерва и се постави в меките тъкани.
• Улнарният невром се прикрепя към лакътя заедно с неврома на медианния и радиалния нерв, което пречи на монтажа на протеза. Придържането на три големи нерва обикновено води до забавено първично затваряне на ампутационното чуканче, придружено от реакция на пролиферираща фиброзна тъкан от травмата или инфекция на неправилна резекция на засегнатия нерв по време на ампутацията или забавеното затваряне.

Невром на ампутационно чуканче се диагностицира с анамнеза и преглед на пациента. Областите на чувствителност са идентифицирани чрез докосване директно на установените пътища за периферните нерви, което би трябвало да предизвиква болезнени симптоми и често усещане за изтръпване.

Тези области след това се инжектират с местна упойка. Ако се постигне облекчение, е по-вероятно хирургично лечение на неврома да помогне за облекчаване на болката. След изрязване на неврома нервите се поставят в по-дълбоки тъкани, където няма да получават често директна стимулация (от натиск или контакт) по време на обичайни дейности.

Често се използват лекарства в комбинация с хирургично лечение, за да се модулира отговора на организма към невромната болка. Това в доста случаи увеличава въздействието на операцията. Изписват се често антидепресанти и антиконвулсивни лекарства за лечение преди хирургическа корекция.

Друг метод за лечение е чрез перкусия. Ударната техника включва докосване на неврома с гумен чук няколко минути на всеки час всеки ден в продължение на няколко седмици или месеци. Теоретично немиелинизираните нервни влакна дегенерират или постепенно фиброзират в резултат на външен натиск и съответно болката намалява. Често нервът е толкова тежко засегнат първоначално, че пациентът не може да понесе удара директно. Възможно е да се намали болката през първите няколко дни, като се прилага маншет за кръвно налягане с цел да възпрепятства венозния поток и след това се нанася перкусията.