Ангионевротичен оток МКБ T78.3

› Какво представлява

› Каква е разликата между ангиоедем и уртикария

› Причини

› Класификация

› Патофизиология

› Клинична картина

› Усложнения

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Ангионевротичен оток, наречен още ангиоедем и едем на Quincke, представлява бързо и краткотрайно подуване (оток) на дермата, подкожната тъкан, лигавицата и субмукозните тъкани в резултат на съдово изтичане. Засегнатата кожа често не променя цвета се или може да бъде леко зачервявана.

Ангиоедемът е много подобен на уртикария, но тя засяга по-повърхностни слоеве на кожата (папиларна дерма), докато ангиоедемът включва по-дълбок слой на кожата (ретикуларната дерма) или подкожна или субмукозна тъкан. Освен това сърбежът е най-изтъкнатото оплакване на уртикарията, но по-малко обезпокоителен или липсващ при ангиоедема. Освен това, болка и / или чувствителност са необичайни при уртикария, но чести или дори тежки при ангиоедем.

Терминът ангионевротичен оток се е използвал за това състояние с убеждението, че нервната система е имала участие, но вече не се смята така.

Ангиоедемът най-често засяга устните и очите (периорбиталната област). Други често засегнати области могат да включват лицето, ръцете, китката и дланта, глезена и стъпалото, гениталиите. Това състояние невинаги е видимо, както в случаите на засягане на стомашно-чревния тракт. В зависимост от областта на отока, болката може да липсваща или минимална, като в повечето периферни или лицеви отоци, или може да бъде много тежка, както при гастроинтестинален андиоедем.

Случаите, в които ангиоедемът прогресира бързо, трябва да се третират като спешен медицински случай, тъй като може да възникне обструкция на дихателните пътища и задушаване. Епинефрин може да бъде животоспасяващ, когато причината за ангиоедема е алергия. В случай на наследствен ангиоедем, лечението с епинефрин не е полезно.

Каква е разликата между ангиоедем и уртикария?

Ангиоедемът и уртикарията са много сходни в много отношения и могат да съществуват едновременно и да се припокриват. Уртикарията се проявява по-често и е по-малко тежка от ангиоедема, тъй като засяга само кожните слоеве, докато ангиоедемът засяга тъканите под кожата (подкожната тъкан). Основните разлики между уртикария и ангиоедем са показани в следващата таблица:

Причини за ангиоедем

Повече от 40% от случаите на хроничен ангиоедем са с идиопатична етиология. Травма, хирургични процедури, както и стрес са чести неспецифични задействащи фактори за атаки на ангиоедем.

Ангиоедеми с определима етиология включват тези, причинени от:

• Свръхчувствителност (например храни, лекарства или ужилване от насекоми)
• Физически стимули (например студ или вибрации)
• Автоимунно заболяване или инфекция
• АСЕ инхибитори
• Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
• Дефицит на С1-инхибитора (наследствен и придобит)

Ангиоедемът поради свръхчувствителност (алергия) често е свързан с уртикария. Той обикновено се наблюдава в рамките на 30 минути до 2 часа след излагане на алергена. Медиираният от мастни клетки ангиоедем може да бъде предизвикан от храна, лекарства, ухапвания от животни, ужилвания, консерванти или оцветители за храна. Оцветители и консерванти може да причини ангиоедем с или без уртикария. Алергичен ангиоедем може да бъде свързан и с анафилаксия.

Псевдоалергичният ангиоедем не се медиира от IgE, което означава, че ангиоедемът е причинен от неалергична или неимунологична реакция. Въпреки това, неговото клинично протичане и представяне са много сходни с тези на алергичния ангиоедем. Типични примери са ангиоедем, предизвикана от нестероидни противовъзпалителни средства и от венозно контрастно вещество. Аспиринът е най-честият виновник.

Истинските IgE-медиирани реакции към нестероидни противовъзпалителни средства не са чести. Ангиоедемът (с или без уртикария) отразява фармакологичните свойства на лекарствата. Чрез инхибиране на циклооксигеназата, нестероидните противовъзпалителни средства предизвикат свръхпродукция на провъзпалителни и вазоактивни левкотриени.

Класификация

Едем на Quincke се класифицира на няколко вида. Причините за поява на състоянието зависят от вида ангиоедем, който има пациентът. Ангиоедемът може да бъде класифициран на най-малко четири вида: остър алергичен ангиоедем, неалергични лекарствени реакции, идиопатичен ангиоедем, наследствен ангиоедем и придобит дефицит на С1 инхибитор.

Каквато и да е причината за ангиоедем, механизмът за възникване на отока е един и същ във всички случаи. Малките кръвоносни съдове в подкожната и / или субмукозната тъкан изпускат водниста течност през стените си и причиняват подуване. Същият механизъм се среща при уртикария, но малко по-близо до повърхността на кожата.

Придобит ангиоедем

Придобитият ангиоедем може да бъде от имунологичен, неимунологичен и идиопатичен произход. Той обикновено е причинен от алергия и се появява заедно с други алергични симптоми и уртикария. Ангиоедемът може да се появи и като страничен ефект на някои лекарства, особено на АСЕ инхибитори.

Наследствен ангиоедем

Наследствен ангиоедем съществува в три форми, всяка от които е причинена от генетична мутация, унаследявана по автозомно-доминантен път. Те се отличават с придружаващи генетични аномалии. Видове I и II са причинени от мутации в гена Serping1, което води до понижени нива на С1-инхибиторния протеин (количествен дефицит на С1 - тип I наследствен ангиоедем) или дисфункционални форми на същия протеин (качествен дефицит на С1 - тип II наследствен ангиоедем). Тип III наследствен ангиоедем е свързан с мутации в гена F12, който кодира коагулационния протеин фактор XII.

Всички форми на наследствения ангиоедем водят до анормално активиране на системата на комплемента и всички форми може да причинят подуване в някоя част на тялото, като например в храносмилателния тракт. Ако наследственият ангиоедем включва ларинкса, може да предизвика животозастрашаващо задушаване.

Предполага се, че патогенезата на това заболяване е свързана с активиране на каскада на каликреин-кининовата система, чийто резултат е освобождаване на вазоактивни вещества. Смята се, че брадикининът, който се отделя в големи количества, е основният медиатор, който води до увеличаване на пропускливостта на кръвоносните съдове и вазодилатация, което предизвиква типичните "атаки" на ангиоедема.

Кожата на лицето, обикновено около устата, и лигавицата на устата и / или гърлото, както и на езика, се подуват през периода от минути до часове. Подуването може да се появи и на друго място, обикновено ръцете. Отокът може да бъде се характеризира със сърбеж и болка. Също така може да се установи леко намалена чувствителност в засегнатите зони поради компресия на нервите. Едновременно с отока може да се развие уртикария.

При тежки случаи на ангионевротичен оток се появява стридор (хрипове) на дихателните пътища с понижение на нивата на кислорода. В такива ситуации може да се изисква трахеална интубация, за да се предотврати спиране на дишането и риска от смърт.

Понякога причината за настоящата експозиция е алерген (например фъстъци), но по-често тя е идиопатична (неизвестна) или само слабо корелира с излагане на алергена.

При наследствения ангиоедем често няма идентифицирана пряка причина, въпреки че лека травма, включително стоматологични процедури и други стимули, може да доведе до атаки. Обикновено няма сърбеж или уртикария, тъй като не е алергична реакция. Пациентите с това заболяване могат да имат повтарящи се епизоди (често наричани "атаки") на коремна болка, обикновено придружени от интензивно повръщане слабост, и в някои случаи водниста диария и неувеличаващ се петнист обрив без сърбеж.

Тези стомашни атаки могат да продължат 1-5 дни средно и могат да изискват хоспитализация за агресивно лечение на болката и хидратация. Коремните атаки причиняват значително увеличение на броя на белите кръвни клетки на пациента. Когато симптомите започнат да намаляват, броят на белите кръвни клетки бавно започват да намаляват, нормализирайки се при стихване на атаката.

Тъй като симптомите и диагностични тестове са почти неразличими от остър корем, е възможно недиагностицирани пациенти с наследствен ангиоедем да бъдат подложени на лапаротомия или лапароскопия, които се оказват, че са били ненужни.

Повече информация за състоянието може да прочетете тук:

» Наследствен ангиоедем

Патофизиология

Ангиоедемът е резултат от бързо начало на увеличаване на локалната пропускливост на кръвоносните съдове в подкожната и субмукозната тъкан. Хистамин и брадикинин са вазоактивните медиатори, които са от решаващо значение в патологичния процес на ангиоедема. Повечето случаи на едема на Квинке са медиирани основни от единия от двата медиатори, въпреки че някои проучвания показват възможността и двата медиатори да бъдат включени в някои случаи.

Други вазоактивни медиатори, поне отчасти, участват в патогенезата на различни видове ангиоедем. Например левкотриените могат да играят важна роля в появата на ангиоедема, който е предизвикан от нестероидни противовъзпалителни средства.

За медииран от хистамин ангиоедем мастните клетки и базофилите са основните източници на хистамин. Активирането на мастните клетки и базофилите с последващо освобождаване на хистамин може да бъде медиирано или немедиирано от IgE. IgE медиира активация на мастните клетки и дегранулация, ключови елементи на алергична реакция, проявяваща се като уртикария и ангиоедем. Тип I реакции на свръхчувствителност, като алергии от храна и лекарства, обикновено са IgE медиирани.

Немедиирано от IgE активиране на мастни клетки или освобождаване на медиатор може да обясни някои автоимунно медиирани и идиопатични ангиоедеми. Многобройни възпалителни медиатори, цитокини и хемокини могат да повлияят върху освобождаването на хистамин и активиране на мастните клетки и базофилите. Известно е, че C3a и C5a активират мастните клетки или базофилите по IgE-независим път.

Друг немедииран от IgE процес е свързването на IgG антитела към IgE рецепторите на мастоцитите и базофилите, което води до спонтанна активация и освобождаване на хистамин. Пример за немедиирано от IgE активиране на мастоцитите е реакция, предизвикана от интравенозно контрастно вещество.

За плазмени и тъканни фактори, като брадикинин, и някои компоненти във фибринолитичната система също е установено, че играят важна роля при някои форми на ангиоедем. За ангиоедем без доказателства за участието на хистамин, брадикининът вероятно е най-важният медиатор. Този пептид е силен вазодилататор и увеличава пропускливостта на кръвоносните съдове, което води до бързо натрупване на течност в интерстициума. Брадикинин се освобождава от различни типове клетки в отговор на многобройни различни стимули.

Наследствен ангиоедем, индуциран от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) ангиоедем и някои идиопатични ангиоедеми са примери на медииран от брадикинин ангиоедем. Нивата на брадикинин са пряко повишени в кръвта.

С1-инхибиторът е серин протеаза, който участва в регулацията на брадикинин. Ниските нива на тази протеаза (наследствени или придобити) водят до активиране на каликреин-кинин системата, което води до свръхпродукция на брадикинин.

Освен това мастните клетки, много други клетъчни компоненти (например макрофаги, дендритни клетки, лимфоцити, моноцити, еозинофили и ендотелни клетки) са включени в патогенезата на ангиоедема. Това допринася за производството, зреенето и активирането на мастоцитите и базофилите и по този начин оказва влияние върху освобождаването на хистамин.

Освобождаването на вазоактивни вещества предизвиква вазодилатация на ендотелните клетки, както и контракция на гладките мускули на червата, което в крайна сметка се проявява в общата клинична картина на заболяването.

Ангиоедем, свързан с уртикария може да представлява свръхчувствителност към дразнещ агент. Хистаминът се освобождава в кръвния поток, което води до повишена пропускливост на ендотелните клетки. Възникват ангиоедем и генерализирана уртикария, а в по-тежките случаи - анафилаксия. Алергенът се свързва с мастоцитите, което води до дегранулация и хистамин и освобождаване на триптаза. Известно е, че дегранулациите на мастните клетки са пряк резултат от анестетици, контрастни вещества и опиати.

Автоантителата срещу IgE рецептора на мастните клетки или свързан IgE рецептор към мастните клетки или базофилите са друга често срещана причина за освобождаването на хистамин.

По отношение на патофизиологията, ангиоедем без уртикария може да се различава съществено от ангиоедем с уртикария. В много случаи хистаминът не участва или има само минимално участие. Брадикининът е по-основният медиатор за наследствен ангиоедем, придобит ангиоедем, индуциран от АСЕ-инхибитори ангиоедем и някои идиопатични ангиоедеми.

Трите вида на наследствен ангиоедем са:

• Тип I - понижени нива на С1-инхибитора (85%)
• Тип II - нормални нива, но намалена функция на С1-инхибитора
• Тип III - нормална концентрация и функция на С1-инхибитора, появява се основно при жени с генни мутации на фактор XII

Консумацията на храни, които от своя страна са вазодилататори, като например алкохол или канела, може да увеличи вероятността за поява на епизод на ангиоедем при предразположени пациенти.

Придобитият ангиоедем се класифицира като:

• Тип I - свързва се В-клетъчни пролиферативни заболявания и се характеризира с хиперкатаболизация на С1-инхибитора. Имунни комплекси се образуват между антителата и анормалните имуноглобулини на повърхността на В-клетките. Каскадата на комплемента хиперреагира, произвеждайки големи количества С1.
• Тип II - свързва се с антитела (IgG и по-рядко IgM), насочени срещу молекулата на С1-инхибитора. Изчерпване на С1-инхибитора води до получаването на големи количества на брадикинин и други вазоактивни вещества, които причиняват признаците и симптомите на ангиоедем.

Наследственият ангионевротичен оток може да доведе до подуване в различни места, най-често крайниците, гениталиите, шията, гърлото и лицето. Болката, свързана с тези отоци, варира от леко дискомфортна до агонизираща болка в зависимост от местоположението и тежестта.

Предвиждане къде и кога ще се случи следващият епизод на ангиоедема е невъзможно. Повечето пациенти имат средно един епизод на месец, но има и пациенти, които имат седмично епизоди или само един или два епизода на година.

Задействащите фактори могат да варират и включват: инфекции, леки наранявания, механично дразнене, операции или стрес. В повечето случаи отокът се развива в продължение на период от 12-36 часа и след това затихва в рамките на 2-5 дни.

Какви са клиничните особености на ангиоедема?

Изображение: dermnetnz.org

Симптомите могат да варират леко при различните видове ангиоедем, но като цяло се появяват някои или всички от следните признаци:

• Явен, значителен оток, обикновено около очите и устата
• Гърлото, езикът, ръцете, краката и / или гениталиите също могат да бъдат засегнати
• Кожата може да изглежда нормална, т.е. уртикария или друг обрив
• Подуването може да е или да не е придружено със сърбеж
• Подуванията могат да бъдат съпроводени с болка или усещане за парене
• При тежък ангиоедем подуването на гърлото и / или езика може да затрудни дишането
• Подуването на лигавицата на чревните пътища може да причини стомашно-чревни болки и спазми

Някои характерни особености, специфични за различните видове ангиоедем, са изброени в таблицата:

Усложнения

Изображение: medscape.com

Ангиоедемът може да бъде животозастрашаващ, когато засяга ларинкса и горните дихателни пътища, което води до затруднено дишане, задушаване и дори смърт. Болка или дискомфорт в гърлото, дисфония и дисфазия могат да индикират засягане на ларинкса. Задушаване поради оток на ларинкса има 3-40 % смъртност.

Подуването на дихателните пътища може да затрудни интубирането. Рискът за увреждане на гласните връзки по време на интубация е увеличен. За животозастрашаващи се считат около 10-25 % от всички случаи на пациенти с ангиоедем в спешното отделение.

Други усложнения на ангиоедема, като силна болка и обезобразяване, са били описани. Те могат да причинят на пациента страдания, възпрепятстване на ежедневни дейности или негативно повлияване върху качеството на живот.

Диагноза

Диагнозата на едем на Quincke се поставя въз основа на клиничната картина. Обикновено се назначават рутинни кръвни изследвания (пълна кръвна картина, електролити, бъбречната функция, чернодробни ензими). Когато пациентът е стабилизиран, може да се извършат специфични изследвания, за да се изясни точната причина: нива на комплемента, особено изчерпване на факторите на комплемента II и IV, може да показва дефицит на С1-инхибитор. Наследствен ангиоедем тип III е диагноза на изключване, състояща се от наблюдаващ се ангиоедем заедно с нормални нива и функция на С1.

Наследствената форма често остава незабелязана за дълго време, тъй като симптомите са подобни на тези на по-чести заболявания, като алергия или чревни колики. Важна улика е липсата на реакция на наследствения ангиоедем към антихистамини или стероиди - характеристика, която отличава състоянието от алергичните реакции.

Особено трудно е да се диагностицира наследствен ангиоедем при пациенти с епизоди, ограничени в гастроинтестиналния тракт. Освен фамилна анамнеза на заболяването, само лабораторен анализ може даде окончателно потвърждение. В това изследване обикновено се открива намален фактор на комплемента С4, а не дефицит на С1-инхибиторния протеин. Факторът на комплемента С4 се използва по време на каскадата от реакции в системата на комплемента на имунната защита, който е постоянно свръхактивен поради липса на регулиране от С1-инхибиторния протеин.

Лечение на оток на Квинке

В зависимост от етиологията на ангиоедема лечението може да варира драстично.

Изображение: freepik.com

Основната цел на медицинското лечение на ангиоедем е да се намали и предотврати подуването, както и да се намали дискомфортът и усложненията.

Пациенти с умерен до тежък ангиоедем често се нуждаят от спешна медицинска помощ. Епинефрин трябва да се използва при съмнение за ангионевротичен оток на ларинкса. Трябва да се осигури и поддържаща грижа (например контрол на болката), независимо от етиологията.

Фармакотерапия

Повечето лекарства, използвани за лечение на уртикария и анафилаксия, също се използват при лечението на много видове ангиоедем.
Лекарствата, използвани за лечение на ангиоедем, включват следното:

• Алфа- и бета-адренергични агонисти
• Антихистамини
• Антагонисти на хистаминовите H2-рецептори
• Левкотриенови рецепторни антагонисти
• Трициклични антидепресанти
• Кортикостероиди
• Андрогенни производни
• Антифибринолитични агенти
• Имуномодулатори

Цетиризин е често предписван антихистаминен препарат за ангиоедем. Тежките случаи на ангиоедем могат да изискват десенсибилизация на предполагаем алерген, както и може да се достигне до летален изход. Хроничните случаи изискват стероидна терапия. В случаите, когато алергичният пристъп прогресира към обструкция на дихателните пътища, епинефрин може да бъде животоспасяващ.

При хората с индуциран от АСЕ-инхибитор ангиоедем лекарството трябва да се прекрати и трябва да се започне алтернативно лечение, като блокер на ангиотензин II рецептори, който има подобен механизъм, но не засяга брадикинина.

При наследствен ангиоедем специфични стимули, които преди това са довели до атаки, трябва да бъдат избягвани в бъдеще. Този вид едем на Квинке не реагира на антихистамини, кортикостероиди или епинефрин. Острото лечение се състои от концентрат на С1-инхибитор от донорска кръв, който трябва да се прилага интравенозно. При спешен случай може да се използва и прясно замразена плазма, която съдържа също С1-инхибитор. Бъдещите пристъпи на наследствен ангиоедем могат да бъдат предотвратени чрез използването на андрогени като даназол и метилтестостерон. Тези средства повишават нивото на аминопептидаза P - ензим, който инактивира кинини (брадикинин).

За придобит ангиоедем и наследствен андиоедем тип I и II антифибринолитици като транексамова киселина или ε - аминокапронова киселина може да бъде ефективна.

Хирургическо лечение

При тежки случаи на оток на ларинкса трябва да се осигури хирургичен дихателен път чрез крикотиротомия или трахеотомия.

Избягване на тригери

При алергичния ангиоедем избягване на алергена и използването на антихистамини може да предотврати бъдещи атаки.

Клиницистите трябва да се опитват да се идентифицират, а пациентите да се опитват да избягват задействащите фактори (тригери), като:

• Хранителни алергии
• Физически фактори (например вибрации, студ или топлина или налягане)
• Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
• Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори)

Прогноза

Прогнозата за пациенти с ангионевротичен оток зависи от етиологията и варира, както следва:

• Ангиоедем с обясними причини - ако причината може да бъде идентифицирана и избягвана, ангиоедемът може да бъде предотвратен
• Ангиоедем без обясними причини - има изключително вариабилно клиничното протичане, вариращо от леко до тежко и от няколко дни до много години, а отговорът на конвенционалното лечение е по-малко непредсказуем
• Наследствен ангиоедем - често се изисква доживотно лечение
• Придобит ангиоедем - прогнозата за заболяването зависи от лечение на прилежащите лимфопролиферативни или автоимунни заболявания

Заглавно изображение: BruceBlaus.Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. / CC BY 3.0, via Wikimedia Commons