Удавяне и несмъртоносно потъване във вода МКБ T75.1

Удавянето и потъването във вода без летален изход продължава да бъде значителен проблем за общественото здраве, тъй като е основна причина за инвалидизация и смърт, особено при деца. Най-малко 30 % от оцелелите страдат от умерена до тежка степен на неврологични последствия.

Точните определения за удавяне варират в широки граници. Удавянето преди е било дефинирано като смърт вследствие на задушаване, докато жертвата е потопена в течност, обикновено вода, или в рамките на 24 часа след потапяне. Новото определение посочва, че удавянето е процес, водещ до първични дихателни нарушения от потапяне в течна среда. Изходът може да включва забавена заболеваемост, забавена или бърза смърт или живот без заболеваемост.

Факторите, които могат да доведат до удавяне и несмъртоносно потъване във вода, включват:

• неспособност за плуване
• липса на контрол
• неспазване на правилата за безопасност
• локализация
• употреба на алкохол или наркотици
• намален нервно-мускулен контрол
• сърдечна аритмия
• хипогликемия
• получаване на инфаркт, инсулт или припадък по време на плуване
• изтощение
• нападение
• травма на главата или гръбначния стълб
• крампи на плувците - могат да причинят удавяне и при най-добрите плувци
• възраст на жертвата
• температурата на водата
• степен на замърсяване на водата
• вид и време до спасителните и реанимационните усилия

Удавянето обикновено се случва бързо и тихо. Класическият образ на жертва, която безпомощно се задъхва и се мята във водата, рядко се съобщава. По-типичен е по-зловещият сценарий на неподвижен индивид, носещ се по повърхността на водата, или тихо изчезване на жертвата под повърхността.

Удавяне и несмъртоносно потъване във вода може допълнително да се класифицира като увреждане в студена или топла вода. Увреждане в топла вода настъпва при температура на водата ≥ 20°С, а в студена вода - температура на водата ≤ 20ºС. Въпреки че леденостудена вода е означава като защитна, особено при малки деца, продължителни потъвания могат да неутрализират ефекта на температурата върху оцеляването.

Друга допълнителна класификация може да включва вида на вода, в която е настъпило потъването - сладководна или соленоводна вода, естествени или изкуствени водоеми. Въпреки че първоначалното лечение на жертвите не се влияе от вида на водата, серумните електролитни разстройства могат да бъдат свързани със солеността на водата (особено ако са погълнати големи количества вода), докато дългосрочните инфекциозни усложнения са свързани основно с това дали жертвата е потънала в естествен или изкуствен водоем.

Непосредствените заплахи вследствие на удавяне и несмъртоносно потъване във вода включват ефекти върху централната нервна и сърдечно-съдовата система. Поради това най-важните действия в непосредственото лечение на жертвите от удавяне включват незабавна корекция на хипоксемията и ацидозата. Степента на увреждане на централната нервна система зависи от тежестта и продължителността на хипоксията.

Най-важните допринасящи фактори за заболеваемостта и смъртността от удавяне са хипоксемията и ацидозата, както и полиорганните ефекти от тези процеси.

Увреждане на централната нервна система може да възникне поради хипоксемията в хода на процеса на удавяне (първично увреждане) или може да настъпи от аритмии, продължаващото белодробно увреждане, реперфузионното увреждане или полиорганната дисфункция (вторично увреждане), особено при продължителна тъканна хипоксия.

След първоначалното задържане на дишането, когато дихателните пътища на жертвата се намират под повърхността на течността, е предизвикван рефлексен период на ларингоспазъм от наличието на течност в орофаринкса или ларинкса. По това време жертвата не е в състояние да диша във въздуха, което води до намаляване на кислорода и задържане на въглероден диоксид. Тъй като налягането на кислорода в кръвта пада още, ларингоспазъмът се прекратява, жертвата се задъхва, хипервентилира, вероятно аспирирайки вариабилни количества течност. Това води до допълнителна хипоксемия.

В зависимост от степента на хипоксемията и получената ацидотична промяна в киселинно-алкалния баланс пострадалият може да развие миокардна дисфункция или електрическа нестабилност, сърдечен арест или исхемия на централната нервна система. Асфиксията води до отпускане на дихателните пътища, което позволява белите дробове да поемат вода при много хора, въпреки че повечето пациенти аспирират по-малко от 4 мл / кг течност.

Аспирацията на течност, за да се появят промени в обема на кръвта, трябва да бъде най-малко 11 мл / кг, а аспирация на повече от 22 мл / кг се изисква, преди да се развият значими електролитни промени. Поглъщането на големи количества от сладководна вода, отколкото аспирация, е вероятната причина за клинично значими електролитни нарушения, като хипонатремия, при деца след удавяне.

Приблизително 10-20 % от хората поддържат ларингоспазъм до настъпване на сърдечен арест и преустановяване на инспираторни усилия. Тези жертви не аспирират някакво значително количество течност ("сухо" удавяне).

При малки деца, изведнъж потопени в студена вода, може да се появи рефлекс, който произвежда апнея, брадикардия и вазоконстрикция на неосновни съдови легла с отклоняване на кръв към коронарната и церебралната циркулация.

Прицелният орган на увреждането от удавяне и несмъртоносно потъване във вода е белият дроб. Аспирираната течност в белите дробове произвежда вагусно медиирана белодробна вазоконстрикция и хипертония.

Сладководната вода е по-хипотонично в сравнение с плазмата, придвижва се бързо през алвеоларно-капилярната мембрана в микроциркулацията и причинява разрушаване на алвеоларния сърфактант. Това води до алвеоларна нестабилност, ателектаза, несъответствие между вентилация/перфузия. Разреждането на кръвта произвежда хемолиза на червените кръвни клетки. Освобождава се калий, което води до промяна на електрическата активност на сърцето и поява на камерно мъждене.

Солената вода е хипертонична и увеличава осмотичния градиент, в резултат на което извлича течност в алвеолите и кръвта се сгъстява. Получава се директно увреждане на алвеоларно-капилярната мембрана.

Индуцираният от течността бронхоспазъм също може да допринесе за хипоксията. Освобождаването на възпалителен медиатор може да доведе до вторично развитие на белодробна хипертония.

При незначителен брой случаи на пациенти аспирация на пясък, тиня, повърнато, застояла вода може да причини запушване на бронхите, пневмония, бронхоспазъм, абсцес, възпалително увреждане на капилярните мембрани на алвеолите.

Също така роля може да играе постобструктивен белодробен оток, следващ ларингоспазъма и хипоксичното неврологично увреждане с произтичащ неврогенен белодробен оток.

Увреждане на централната нервна система е основният фактор за последващото оцеляване и дългосрочните последствия и заболеваемост в случаи на удавяне и несмъртоносно потъване във вода. Неврологичната травма произтича от тъканната хипоксия и исхемия. Вторично увреждане на централната нервна система може да произтече от: реперфузия, мозъчен оток, продължителна ацидоза, хипергликемия, освобождаване на възбуждащи невротрансмитери, хипотония, нарушена мозъчна авторегулация.

Нестабилност на автономната нервна система е често срещана след хипоксия или исхемично увреждане на мозъка. Тези пациенти често се проявяват с признаци и симптоми на хиперстимулация на симпатиковата нервна система, включително тахикардия, тахипнея, хипертония, диафореза, възбуда, мускулна ригидност.

Сърдечните проблеми, свързани с удавяне и несмъртоносно потъване във вода, включват: тежка хипотония, миокардна дисфункция, аритмии.

Оцелялата жертва може да развие инфекция на дихателната система и централната нервна система, причинена от микроорганизмите във водата и почвата. Сред честите причинители са: Aeromonas, Pseudallescheria boydii, Naegleria, Balamuthia, Scedosporium apiospermum.

Основният определящ фактор за изхода след удавяне е степента на неврологичното увреждане и последващо възстановяване. Пациенти, които са будни и с пълно или леко замъглено съзнание, имат отличен шанс за пълно възстановяване. Пациенти, които са в кома, получават кардиопулмонална реанимация или имат фиксирани и разширени зеници и нямат спонтанно дишане, имат лоша прогноза.

Според проучвания, 35-60 % от хората, които се нуждаят от продължителна реанимационни процедури, умират, а 60-100 % от оцелелите в тази група изпитват дългосрочни неврологични последствия. Оптималната доболнична грижа е значим фактор на изхода от състоянието на жертвите на удавяне.

Приоритетите на лечението на жертва на удавяне включват възстановяването на оксигенацията, кръвообращение и терморегулацията. Хипотермията е честа и може да ограничи ефикасността на реанимационните опити.

Няма специфични интервенции, които са доказали подобрение на изхода на жертвите от удавяне и поради това предотвратяване на удавянето е приоритет. Профилактиката е от ключово значение за намаляване на заболеваемостта и смъртността от удавяне и несмъртоносно потъване във вода.

Още информация може да прочетете тук:

• Потъване под вода и потапяне, с неопределени намерения мкб Y21
• Нападение чрез потапяне и потъване във вода мкб X92
• Случайно удавяне и потъване във вода мкб W65-W74
• Удавяне и потъване във вода при къпане в естествен водоем мкб W69
• Удавяне и потъване във вода при падане в естествен водоем мкб W70
• Случаи на удавяне и потъване във вода, неуточнени мкб W74