Потъване под вода и потапяне, с неопределени намерения МКБ Y21

Удавянето продължава да бъде сериозен проблем за общественото здраве, тъй като това е една от основните причини за инвалидност и смърт, особено при деца. Най-малко една трета от оцелелите се сдобиват с умерени до тежки неврологични последствия.

Удавянето представлява процес в резултат на първични дихателни нарушения от потапяне в течна среда. Изходът от потъване под вода и потапяне, с неопределени намерения, може да бъде летален или спасен живот с или без здравословни последствия. Удавянето обикновено се случва бързо.

Удавянето може да бъде квалифицирано като нараняване със студена или топла вода. Удавянето в топла вода настъпва при температура на водата най-малко 20 градуса или по-висока, а в студена вода - по-малко от 20 градуса.

Допълнителна квалификация може да включва вида на водата, в която се е случило удавянето - сладководна или солена среда. Въпреки че първоначалното лечение на потъване на жертвите не се влияе от вида на водата, серумните електролитни разстройства могат да бъдат свързани със солеността на водата (особено ако се погълнат големи количества вода), докато дългосрочните инфекциозни усложнения са свързани най-вече с това дали тялото на жертвата е потопено насилствено или по друг начин.

Непосредствените заплахи от потъване под вода и потапяне, с неопределени намерения, включват ефекти върху централната нервна система и сърдечно-съдовата система. Затова най-важните действия в непосредственото лечение на жертвите се изразяват с незабавна корекция на хипоксемията и ацидозата.

Степента на уврежданията на централната нервна система зависи от тежестта и продължителността на хипоксията. Възможно е наличие на постхипоксична церебрална хипоперфузия. Дългосрочните ефекти на мозъчната хипоксия, включително вегетативно оцеляване, са най-опустошителни.

От пазофизиологична гледна точка най-важните фактори за уврежданията и смъртността от удавяне са хипоксемията и ацидозата, както и последствията от тези нарушения върху органите. Увреждането на централната нервна система може да е резултат от хипоксемията (първично увреждане) или от аритмия, белодробното увреждане, полиорганната дисфункция (вторично увреждане) и по-специално от продължителната хипоксия в тъканите.

След първоначално задържане на дишането, когато дихателните пътища на жертвата се намират под повърхността на течността, се задейства рефлекторен ларингоспазъм вследствие на наличието на вода в орофаринкса или ларинкса.

Жертвата не може да вдиша въздух, което води до изчерпване на кислорода и задръжка на въглероден диоксид. Концентрацията на кислород в кръвта спада, ларингоспазмът се предотвратява и жертвата издиша, при което е възможна аспирация на течност. Това води до по-нататъшна хипоксемия.

В зависимост от степента на хипоксемията и произтичащите от ацидозата промени в алкално-киселинния баланс, жертвата може да развие миокардна дисфункция, сърдечен арест, исхемия на централната нервна система.

Асфиксията води до "релаксация" на дихателните пътища, което позволява на белите дробове да се напълнят с вода. Около 10-20 % от жертвите поддържат ларингоспазъмът докато не се стигне до сърдечния арест или не престанат инспираторните усилия. Тези хора не аспирират значително количество течност и при тях се установява т.нар. "сухо" удавяне.

При малки деца, които изведнъж са потопени в студена вода (под 20 градуса), може да се появи и апнея, брадикардия, вазоконстрикция с маневриране на кръв към коронарното и мозъчното кръвообращение.

Таргетният орган при увреждане вследствие на потъване под вода и потапяне, с неопределени намерения, е белият дроб. Аспирацията на течност в белите дробове предизвиква медиирана белодробна вазоконстрикция.

Сладководната вода се движи бързо от алвеоларна-капилярната мембрана в микроциркулацията. Тя е силно хипотоничен разтвор спрямо плазмата и води до нарушаване на алвеоларния сърфактант. Вследствие на това възниква ателектаза и нарушения в перфузията и вентилацията.

Солената вода, която е хипертоничен разтвор спрямо кръвта, увеличава осмотичното налягане и води до отвеждане на течност в алвеолите. Богатата на протеини течност бързо преминава в алвеолите, при което се нарушава алвеоларно-капилярната мембрана и се развива значителна хипоксия и оток на белия дроб.

Възникналият от попадането на течност в дихателните пътища бронхоспазъм също може да доведе до хипоксия.

При част от пострадалите аспирация на повърнатото, пясък, тиня, застояла вода може да предизвикат запушване на бронхите, бронхоспазъм, пневмония, абсцеси и възпалително увреждане на алвеоларно-капилярни мембрани.

Остър респираторен дистрес синдром от променения сърфанктант и белодробният оток са често срещани усложнения при оцелели от потъване под вода и потапяне, с неопределени намерения.

Пневмонията е по-рядко срещано усложнение вследствие на потапяне, възниква при потапяне в застояла топла или прясна вода. Химичният пневмонит е по-често срещано усложнение от пневмонията, особено ако потапянето е станало в хлориран басейн.

Ефектите върху централната нервна система са основният определящ фактор за последващото оцеляване и дългосрочните последствия в случаи на удавяне. Две минути след потапяне, детето губи съзнание. Необратимото увреждане на мозъка обикновено се случва след 4-6 минути.

Повечето деца, които оцеляват, са открити в рамките на 2 минути след потапяне. Повечето деца, които загиват, са открити след 10 минути.

Основно неврологичните увреждания са свързани с исхемия и хипоксия на тъканите. Ако периодът на хипоксия и исхемия е кратък, първичното увреждане може да бъде ограничено и пациентът да се възстанови с минимални неврологични последствия. Удавяне, свързано с продължителна хипоксия и исхемия, е вероятно да доведе до съществени първични и вторични увреди, особено при по-възрастни пациенти.

Източници на вторичните увреждания са: трайна ацидоза, мозъчен оток, хипергликемия, гърчове, хипотония, нарушена церебрална авторегулация и др.

Нестабилност на автономната нервна система (диенцефална/хипоталамична буря) е често срещана след тежки травматични, хипоксични или исхемични мозъчни увреждания. При тези пациенти често са налице признаци и симптоми на хиперстимулация на симпатиковата нервна система, например: тахикардия, хипертония, тахипнея, изпотяване, възбуда, мускулна ригидност.

Гърчовете могат да са резултат от остра церебрална хипоксия и е възможно да водят до загуба на съзнание и невъзможност за защита на дихателните пътища. Хиповолемията се дължи предимно на загубата на течности от повишената капилярна пропускливост.

Тежка хипотония може да се появи по време на или след първоначалния период на реанимация.

Миокардната дисфункция може да е резултат от камерната аритмия или асистолия, дължаща се на хипоксемията, хипотермията, ацидозата или електролитните нарушения. Хипоксемията може допълнително да увреди директно миокарда, намалявайки сърдечния дебит. Въпреки че сърдечно-съдовите ефекти могат да бъдат тежки, те обикновени са преходни, за разлика от тежките увреждания на централната нервна система.

Първични аритмии, включително дълъг QT синдром и катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, могат да предразположат жертвите до фатални аритмии по време на плуване и внезапен сърдечно-съдов колапс може да причини потапянето. В тези случаи сърдечните нарушения не представляват вторични ефекти на уврежданията в резултат на потапянето.

Инфекции на синусите, белите дробове и централната нервна система може да се резултат от намиращи се във водата и почвата бактерии, амеби и гъби, включително Pseudallescheria boydii, Scedosporium apiospermum, Naegleria, Balamuthia, Burkholderia, Aeromonas. Тези инфекции обикновено са коварни в началото и се наблюдават повече от 30 дни след потъване. Инфекциите, причинени от Pseudallescheria boydii, са трудни за лечение и често водят до летален изход.

Клиничното протичане след потапянето може да бъде усложнено от полиорганна недостатъчност като резултат от продължителна хипоксия, ацидоза, рабдомиолиза, остра тубулна некроза или методи на лечение. Трябва да се обърне внимание и да се проведе подходящо лечение, например на дисеминираната интравазална коагулация, чернодробната и бъбречна недостатъчност, метаболитната ацидоза, стомашно-чревните увреди и др.

Удавянето при потъване под вода и потапяне, с неопределени намерения, може да бъде вследствие на:

• гърчове
• травма на главата или гръбначния стълб
• сърдечна аритмия
• приемане и злоупотреба на алкохол или наркотици
• инфаркт на миокарда или синкоп
• тежка депресия или самоубийство
• паническо разстройство
• хипогликемия
• диабет
• намален нервно-мускулен контрол (например при артрит, болестта на Паркинсон и други неврологични заболявания)
• нападение
• нещастен случай
• в резултат на водни спортове и др.

Прочетете още информация:

• Нападение чрез потапяне и потъване във вода мкб X92
• Случайно удавяне и потъване във вода мкб W65-W74
• Удавяне и потъване във вода при къпане в естествен водоем мкб W69
• Удавяне и потъване във вода при падане в естествен водоем мкб W70
• Случаи на удавяне и потъване във вода, неуточнени мкб W74
• Удавяне и несмъртоносно потъване във вода мкб T75.1