Термични и химични изгаряния на дихателните пътища МКБ T27

Изгарянията на дихателните пътища са едни от най-сериозните увреждания на човешкия организъм. Термични и химични изгаряния на дихателните пътища често се придружават от тежки изгаряния на кожата, увеличавайки заболеваемостта и смъртността.

Информация за анатомия на дихателната система може да прочетете тук:

• Дихателна система (Apparatus respiratorius)

Патологичните събития в белите дробове по време на вредната инхалация се състоят от: оток и некроза на бронхиалната лигавица, увеличаване на бронхиалния приток на кръв и пропускливостта на кръвоносните съдове, натрупване на възпалителни медиатори и обтурация на бронхиалния тракт с материя, състояща се от слуз, тъканни отпадъци, неутрофили и фибрин.

Споменатите по-горе процеси водят до прогресивни нарушения на белодробния газов обмен и тъканна хипоксия. Стандартните бронхоскопски процедури дават възможност за ранна диагностика и лечение на инхалационните увреждания.

Съществуват много възможности за лечение, някои от тях комбинирани с ранни и късни усложнения, но все още липсва оптимално лечебен комплекс. Ранната хипербарна кислородна терапия е един от най-потенциалните методи на лечение, които водят до намаляване на смъртността е резултат на увреждане при вдишване.

Увреждане на дихателните пътища може да се случи в резултат на инхалация или аспирация както от термични агенти в газообразно и течно състояние, така и от химични агенти в газообразно, течно и твърдо състояние.

Остро инхалационно увреждане в резултат на термични и химични изгаряния на дихателните пътища може да бъде следствие от често и разпространено използване на домакински почистващи препарати и промишлени газове или от свързани с биотероризъм събития. В зависимост от вида и размера на вдишания дразнещ газ жертвите може да се проявят симптоми, вариращи от лек дихателен дискомфорт до остро увреждане на дихателните пътища и белите дробове и дори смърт.

Дразнещи газове са тези, които при вдишване се дисоциират във водата на лигавицата на дихателните пътища и предизвикат възпалителна реакция, обикновено от освобождаването на киселинни и алкални радикали. Дим, хлор, фосген, серен диоксид, хлороводород, сероводород, азотен диоксид, озон и амоняк са често срещани дразнители. Като се има предвид газообразния характер на тези елементи, увреждането може да бъде широко разпространено.

Степента на дихателното увреждане е свързана с вида и концентрацията на газа и неговата разтворимост. Механизмите, които водят до остро увреждане на дихателните пътища вследствие на вдишване, са четири, действащи самостоятелно или в комбинация:

1. Термично увреждане на дихателните пътища
2. Хипоксемия в резултат на вдишване на хипоксичен газ
3. Увреждане на дихателните пътища и белодробния паренхим поради излагане на корозивни газове
4. Системно отравяне

Жертвите могат да страдат от един вид увреждане или най-често от комбинация от тях.

Супраглотичен оток, ларингеален оток и обструкция на горните дихателни пътища могат да се развият в резултат на директно термично или химично увреждане, като например инхалация на пламъци и пара, аспирация на горещи течности или вдишване на химичен агент.

Признаци на дихателно термично или химично изгаряне могат да включват: лицеви изгаряния, изгаряния на космите в носа, оцветени с кръв храчки, сажди в храчките, оток в областта на шията и лицето, респираторен дистрес, неравни шумни вдишвания, повърхностно дишане, тахипнея, хрипове, дрезгав глас, промени в психическото състояние, безпокойство, цианоза и в крайна сметка загуба на съзнание. Симптомите на хипоксия и дихателна недостатъчност при термични и химични изгаряния на дихателните пътища могат да се забавят, но обикновено възникват в рамките на първите 24 часа.

При термични увреди директните поражения достигат обикновено до гърлото, като това се дължи на слабата топлопроводност на въздуха и бързото му охлаждане, докато стигне по-долните дихателните пътища, на ниския топлинен капацитет на дихателната система и функцията на топлообмен на горните дихателни пътища. Влажният въздух, който се намира там, бързо охлажда нагорещения въздух.

Бързото рефлекторно затваряне на гласните връзки при инхалиране на топъл въздух намалява прекия топлинен ефект в дълбочина. Опита показва, че ако се инхалира топъл въздух с температура 142ºС, докато стигне до разклонението на трахеята, температурата му пада до 38ºС.

Вдишването на изключително горещ дим може да доведе до преки изгаряния на лицето и шията, свързани с термично увреждане на горните дихателни пътища. Поради ефективната за топлинен обмен система на лигавиците на горните дихателни пътища и слабия капацитет на сухия въздух за провеждане на топлина, директното термично увреждане под гласните връзки е много необичайно. Термичното увреждане на долните дихателни пътища може да бъде получено при излагане на горещи пари (парата има няколко пъти по-голям топлинен абсорбционен капацитет от сухия въздух), или на взривоопасни газове (поради тяхната голяма мощност).

Пушекът представлява смес от едри частици до 5 микрометра, трудно стигащи до алвеолите на белия дроб, и газове. Димът има разнообразен състав, но основните му съставки са въглероден диоксид (СО₂) и въглеродния окис (СО) и са причина за отравяне и смърт в комбинация с изгаряния. В малки концентрации въглеродният окис е стимулант на дишането, а в по-високи концентрации - депресант на дишането. Горните дихателни пътища са пропускливи за токсични газове и не ги филтрират, както правят с частиците на пушека. Тези токсични газове проникват дълбоко в дихателната система, влизат в химични реакции с водата, като образуват киселинни продукти, които също влияят разрушително на дихателните пътища и белодробния паренхим.

Случай на термични и химични изгаряния на дихателните пътища поради задушаване с дим може да причини много бързо зачервяване, разявяване и животозастрашаващ интраорален, фарингеален и ларингеален оток. Едемът може също така да бъде прогресивен по време на първите 18-24 часа или може да не се появи, докато не минат първите 12-18 часа.

Следователно ранното разпознаване на увреждането е много важно, за да се извърши трахеална интубация, преди отокът да прогресира до запушване на дихателните пътища. Понякога изгарянията по лицето или шията затрудняват ендотрахеалната интубация, тъй като те могат да нарушат на анатомията на областта или да компресират ларинкса.

Оток на лигавицата на долните дихателни пътища обикновено не е клинично очевиден до 24 часа след излагането. Този оток може да причини увреждане на трахеята и бронхиалната лигавица, което води до бронхорея (която може да не се появи до 36 часа след експозицията), разявяване, отоци и увреждане на цилиарни механизми.

Парата, експлозивните газове, аспирацията на горещи течности могат да предизвикат поражения както на горните дихателни пътища, така и на долните дихателни пътища. Попадайки в дихателната система, парата бързо се кондензира и отделя голямо количество топлина и заедно с нагорещения кондензат предизвиква топлинни увреди на лигавицата на дихателната система. Водата е продукт на кондензирането на парата и при висока температура тя може също да доведе до термични увреди на дихателните пътища.

Симптомите и признаците на значително термично инхалационно увреждане могат да включват:

• всяка жертва, която е в пожар в затворено пространство
• загуба на съзнание
• изгаряния по лицето и шията; изгорени назални или лицеви косми
• сажди в устата, около ноздрите или в слюнката
• зачервяване или мехури в устната или фарингеалната лигавица
• възможно е да има затруднения при преглъщане и слюноотделяне като признаци на епиглотично подуване
• дрезгав глас и стридор са признаци на развитие на оток на ларинкса, което обикновено отшумява за по-малко от пет дни; в случай на трета степен изгаряне на лицето или шията външният оток може да бъде минимален, но отокът на дихателните пътища може да бъде тежък
• диспнея

Възникнали пожари в затворени пространства бързо премахват свободния кислород от околната среда. Задушаващите газове намаляват поемането на кислорода. И в двата случая намаляване на фракцията на вдишания кислород причинява вентилационно-перфузионно нарушение, които води до хипоксемия в пострадалите. Намаляването на снабдяването с кислород на мозъка и други органи нарушава умствените и физическите способности. Газове, които произвеждат значителна хипоксемия, са косвено токсични за сърцето. Ако хипоксемията прогресира, аеробният метаболизъм се измества към анаеробен, което води до метаболитна ацидоза.

Изгарянето на запалими материали произвежда дразнещи газове и прахови частици, които могат да произвеждат щети на лигавицата на дихателните пътища и белодробния паренхим в резултат на интензивна възпалителна реакция, водейки до термични и химични изгаряния на дихателните пътища. Газове с висока разтворимост във вода, като амоняк, хлороводород и серен диоксид, реагират с водата в лигавицата на горните дихателни пътища и произвеждат силни киселини и основи, които водят до възпаление, разявяване и оток на повърхността на лигавицата. По-малко разтворими във вода газове (азотни оксиди, фосген, хлор) се транспортират до долните дихателни пътища. Тъй като тези липидно разтворими съставки не са толкова дразнещи, продължителна експозиция е по-вероятно да причини последващо възпаление и възпалителна реакция на горните и долните дихателни пътища.

Корозивните агенти включват химикалите, които ще доведат до незабавен, остър ерозивен ефект върху тъканите. Разяждащите химикали включват силни киселини и основи, дехидратирани и окислителни агенти и халогенни газове.

Корозивните химични вещества съществуват в твърди, течни и газообразни форми. Някои примери и техните ефекти са:

1. Корозивни твърди вещества - натриев хидроксид, фосфор, фенол. Прахът от тях може да бъде вдишан и да причини сериозно увреждане на дихателните пътища.
2. Корозивни течности - бром, сярна киселина, воден разтвор на натриев хидроксид, водороден прекис. Опасността в течна форма е скоростта, с която течността реагира при контакт, което води до незабавно унищожаване на тъканта на дихателните пътища.
3. Корозивни газове - хлор, амоняк, азотен диоксид, хлороводород, формалдехид. Излагане се случва чрез вдишване, което води до увреждане на лигавицата на дихателните пътища и белите дробове.

Механизмът на разрушаване на корозивните химикали върху дихателните тъкани се характеризира основно на киселинно-алкални реакции на амидна хидролиза и естерна хидролиза. Протеините (химически съставени от амидни връзки) се унищожават чрез амидна хидролиза, докато липидите (много от които са естерни връзки) се разлагат чрез хидролиза на естер.

Някои корозивни вещества притежава и други химични свойства, които могат да засилят техния корозивен ефект върху тъканите. Например сярната киселина при висока концентрация е силно дехидратиращо средство, способна да дехидратира въглехидрати и да освободи допълнителна енергия. Това води до вторични термични изгаряния в допълнение към химичните изгаряния и може да ускори разлагащите реакции върху контактната повърхност.

Термични и химични изгаряния на дихателните пътища са по-редки при деца, но са потенциално по-опасни, отколкото за възрастен, тъй като:

• диаметърът на дихателните пътища на детето е по-малък и по-податлив на запушване от дадена степен на оток
• гръдната стена е мека и незряла
• по-малко дихателен резерв - дихателна недостатъчност вследствие на умора е по-вероятно да се случи
• по-големи метаболитни нужди, включително консумация на кислород
• колкото по-малко е детето, толкова по-голям е рискът от респираторен дистрес, с повишена смъртност