Синдром на Edward и синдром на Patau МКБ Q91

› Въведение

› Какво представляват синдромите на Edward и Patau?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Синдромите на Едуардс и Патау представлява редки хромозомни заболявания, причинени съответно от допълнително копие на хромозома 18 или 13. Те нарушават развитието на множество органи и системи още през вътреутробния период и често са свързани с тежки вродени аномалии. Клиничните прояви и тяхната тежест зависят от вида на тризомията и дали тя е пълна, мозаечна или частична. Ранният пренатален скрининг, потвърждаващите генетични изследвания и индивидуално планираните медицински грижи са основни за информираното вземане на решения и подкрепата на семейството.

Какво представляват синдромите на Edward и Patau?

Синдромите на Едуардс и Патау са редки, тежки хромозомни заболявания, които засягат развитието на множество органи и системи. Те възникват вследствие на наличието на допълнително генетично съдържание от определена хромозома.

Обикновено всяка клетка на човешкото тяло съдържа 46 хромозоми, разпределени в 23 двойки. Едната хромозома от всяка двойка се наследява от майката, а другата се наследява от бащата. При тризомията вместо две копия на дадена хромозома са налице три.

Синдромът на Едуардс, наричан още тризомия 18, се дължи на наличието на допълнително копие на хромозома 18. Излишният генетичен материал нарушава нормалното вътреутробно развитие и може да причини изоставане в растежа, характерни физически особености и вродени аномалии на сърцето, бъбреците, нервната, храносмилателната и опорно-двигателната система.

В зависимост от разпределението на допълнителния генетичен материал се разграничават три основни форми:

• пълна тризомия 18: допълнителна хромозома 18 се намира във всички клетки на организма. Това е най-честата и обикновено най-тежката форма
• мозаечна тризомия 18: допълнителната хромозома се открива само в част от клетките. Проявите могат да бъдат по-леки, но тежестта им зависи от броя и вида на засегнатите клетки
• частична тризомия 18: налице е допълнително копие само на част от хромозома 18, често прикрепено към друга хромозома. Клиничната картина зависи от размера и местоположението на допълнителния генетичен материал

Синдромът на Патау, известен като тризомия 13, се причинява от наличието на допълнително копие на хромозома 13. Състоянието нарушава ранното ембрионално развитие и често води до тежки аномалии на мозъка и централната нервна система, сърцето, очите, лицето, крайниците и други органи.

При синдрома на Патау също се различават пълна тризомия 13 (допълнителна хромозома 13 се намира във всички клетки), мозаечна тризомия 13 (само част от клетките съдържат допълнителната хромозома), транслокационна или частична тризомия 13 (допълнителен генетичен материал от хромозома 13 е прикрепен към друга хромозома или само определена част от хромозомата присъства в три копия).

Мозаечните и частичните форми могат да протичат по-леко от пълната тризомия, но това не е задължително. Проявите и прогнозата са индивидуални и зависят от количеството и разпределението на допълнителния генетичен материал.

И двата синдрома обикновено са свързани с тежки вродени увреждания и висок риск от загуба на бременността, мъртво раждане или смърт през ранния период след раждането.

Причини и рискови фактори

Основната причина за синдромите на Едуардс и Патау е грешка при разпределянето на хромозомите по време на клетъчното делене. В резултат яйцеклетката или сперматозоидът получава две вместо едно копие на хромозома 18 или 13. След оплождането ембрионът има общо три копия на съответната хромозома.

Този механизъм се нарича хромозомно неразделяне. В повечето случаи той възниква случайно при образуването на половите клетки, най-често на яйцеклетката. Обикновено няма данни за заболяването в семейството.

Мозаечната тризомия възниква по различен механизъм. При нея грешката в клетъчното делене настъпва след оплождането, по време на ранното ембрионално развитие. Поради това част от клетките съдържат нормалния брой хромозоми, а други притежават допълнително копие на хромозома 18 или 13.

При част от случаите допълнителният генетичен материал е свързан с хромозомна транслокация. Това означава, че част или цялата хромозома 18 или 13 е прикрепена към друга хромозома. Транслокацията може да възникне за първи път при детето, но понякога се наследява от клинично здрав родител, който е носител на балансирана хромозомна транслокация. При балансираната транслокация няма загуба или излишък на генетичен материал и носителят обикновено няма симптоми, но рискът от небалансирана хромозомна аномалия при потомството е повишен.

Най-добре установеният рисков фактор е по-високата възраст на майката. Вероятността за грешки при разпределянето на хромозомите в яйцеклетките нараства с възрастта, особено след 35 години. Въпреки това дете със синдром на Едуардс или Патау може да бъде родено от жена на всякаква възраст.

Други обстоятелства, свързани с повишен риск, включват предходна бременност или дете с тризомия 18 или тризомия 13, наличие на балансирана хромозомна транслокация при единия родител, фамилна анамнеза за хромозомни пренареждания.

След спорадична пълна тризомия рискът от повторна поява обикновено е нисък, но не е нулев.

Симптоми

Проявите при синдромите на Едуардс и Патау се различават при отделните деца. Тяхната тежест зависи от вида на хромозомната аномалия, засегнатите органи и наличието на пълна, мозаечна или частична тризомия. Пълните форми обикновено протичат по-тежко, докато при мозаечните и частичните форми симптомите могат да бъдат по-слабо изразени.

Отклонения могат да бъдат установени още по време на бременността чрез ултразвуково изследване.

Чести находки са изоставане във вътреутробния растеж, ниско тегло на плода, вродени сърдечни пороци и аномалии на мозъка, бъбреците, крайниците или коремната стена.

Децата със синдром на Едуардс обикновено се раждат с ниско тегло и продължават да наддават трудно.

Характерни могат да бъдат малка глава и изпъкнала тилна област, малка долна челюст и уста, ниско разположени или необичайно оформени уши, къс врат с излишък от кожа, стиснати юмруци с характерно припокриване на пръстите, недоразвити палци и нокти, ставни контрактури и ограничена подвижност, ходила с изпъкнали пети, вродено криво стъпало, изразено изоставане във физическото и нервно-психическото развитие.

Често се установяват вродени сърдечни пороци, включително дефекти на сърдечните прегради, персистиращ артериален канал и аномалии на сърдечните клапи и големите кръвоносни съдове.

От страна на нервната система могат да се наблюдават намален мускулен тонус, затруднено хранене, гърчове и структурни аномалии на мозъка или гръбначния стълб. Възможни са също епизоди на апнея и други нарушения на дишането, недоразвитие на белите дробове, цепнатина на устната и/или небцето, аномалии на очите, пъпна херния или омфалоцеле, атрезия на хранопровода, бъбречни аномалии, включително подковообразен бъбрек и хидронефроза, аномалии на половите органи.

За синдрома на Патау са характерни тежки аномалии на централната нервна система, лицето, очите и сърцето. Сред възможните прояви са изоставане във вътреутробния растеж и ниско тегло при раждането, малка глава, малки, недоразвити или липсващи очи, намалено разстояние между очите, цепнатина на устната и/или небцето, малка долна челюст, малки, ниско разположени и неправилно оформени уши, ограничени участъци с липсваща кожа по скалпа, допълнителни пръсти на ръцете или краката, стиснати юмруци, недоразвити нокти и деформации на ходилата, пъпна херния, аномалии на бъбреците и половите органи.

Повечето засегнати деца имат вроден сърдечен порок. Възможни са още затруднено дишане и апнея, намален мускулен тонус, тежки проблеми с храненето, гърчове, нарушения на слуха и зрението и значително изоставане в развитието.

Усложнения

Синдромите на Едуардс и Патау засягат едновременно множество органи и системи. Усложненията могат да бъдат налице още при раждането или да се развият впоследствие. Най-сериозни са проблемите, свързани със сърцето, дишането, храненето и централната нервна система:

• сърдечни и дихателни усложнения: тежките вродени сърдечни пороци могат да доведат до сърдечна недостатъчност, недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород, белодробна хипертония, нарушения на сърдечния ритъм, кардиопулмонален арест. Нарушенията в развитието на белите дробове и дихателните пътища могат да причинят дихателна недостатъчност и повтарящи се епизоди на апнея. Централната апнея, при която мозъкът временно не подава сигнал за дишане, е особено сериозно усложнение
• проблеми с храненето: намаленият мускулен тонус, слабият сукателен и гълтателен рефлекс, цепнатината на небцето и аномалиите на хранопровода могат значително да затруднят храненето. Възможните последици включват недостатъчен прием на хранителни вещества, трудно наддаване на тегло и изоставане в растежа, гастроезофагеален рефлукс, обезводняване и недохранване, попадане на храна или стомашно съдържимо в дихателните пътища, аспирационна пневмония
• неврологични усложнения: аномалиите на мозъка могат да доведат до тежко двигателно и интелектуално изоставане, епилептични пристъпи, нарушения на мускулния тонус и затруднено развитие на речта и комуникативните умения. Оцелелите деца обикновено се нуждаят от постоянна помощ и продължителни медицински и рехабилитационни грижи
• други възможни усложнения: в зависимост от засегнатите органи могат да възникнат още повтарящи се инфекции, особено на дихателната и отделителната система, увреждане на бъбречната функция и нарушения в оттичането на урината, загуба или значително намаляване на зрението и слуха, сколиоза, ставни контрактури и други ортопедични проблеми, хроничен запек, гастроезофагеален рефлукс и други храносмилателни нарушения, усложнения, свързани с вродените аномалии на коремната стена и храносмилателния тракт

При дългосрочно преживелите деца със синдром на Едуардс е описан и повишен риск от развитие на тумор на Wilms, представляващ злокачествено заболяване на бъбрека, поради което може да бъде обсъждано периодично проследяване.

Тежките сърдечни и дихателни нарушения, централната апнея и усложненията при хранене са сред основните причини за животозастрашаващо влошаване при двата синдрома.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при синдромите на Едуардс и Патау може да бъде поставена преди или след раждането. Пренаталните изследвания се разделят на скринингови, които оценяват вероятността за хромозомно нарушение, и диагностични, които могат да го потвърдят:

• пренатален скрининг: комбинираният скрининг през първия триместър включва оценка на възрастта на майката, ултразвуково измерване на нухалната транслуценция, определяне на биохимични маркери в майчината кръв (свободен β-hCG и PAPP-A). Неинвазивното пренатално изследване (NIPT) анализира свободна плацентарна ДНК, циркулираща в кръвта на бременната. То има висока чувствителност за откриване на най-честите хромозомни аномалии, включително тризомии 18 и 13. Въпреки високата точност NIPT остава скринингов, а не диагностичен тест. Положителният резултат трябва да бъде потвърден чрез изследване на материал, получен посредством хорионбиопсия или амниоцентеза
• ултразвуково изследване: при ултразвуковото проследяване могат да бъдат установени изоставане във вътреутробния растеж, повишена нухална транслуценция, вродени сърдечни пороци, аномалии на мозъка и лицето, кисти на хориоидния плексус, аномалии на бъбреците, нетипично положение или развитие на крайниците, допълнителни пръсти, единична пъпна артерия, намалено количество околоплодни води
• диагностични изследвания по време на бременността: окончателното потвърждаване изисква изследване на клетки от плода или плацентата. Материал може да бъде получен чрез хорионбиопсия (вземане на малка проба от плацентарната тъкан, обикновено през първия триместър), амниоцентеза (вземане на околоплодна течност, обикновено след 15-ата гестационна седмица). Инвазивните процедури са свързани с малък риск от усложнения, затова преди извършването им се провежда подробно обсъждане със специалист по фетална медицина или медицинска генетика
• диагноза след раждането: след раждането подозрение може да възникне въз основа на характерните физически особености, вродените аномалии, ниското тегло и проблемите с дишането или храненето. Диагнозата обаче трябва да бъде потвърдена чрез хромозомен анализ на кръвна проба

След потвърждаване на диагнозата се оценяват засегнатите органи и общото състояние на детето. В зависимост от клиничните прояви могат да бъдат назначени ехокардиография и електрокардиография, ехография на мозъка, бъбреците и коремните органи, магнитнорезонансна томография на мозъка, оценка на дишането и кислородната сатурация, електроенцефалография при съмнение за гърчове, офталмологичен преглед и изследване на слуха, оценка на сукането, преглъщането и риска от аспирация, лабораторни изследвания според установените нарушения.

Лечение

Не съществува лечение, което да отстрани допълнителната хромозома или да излекува синдромите на Едуардс и Патау. Медицинските грижи са насочени към овладяване на конкретните прояви, предотвратяване на усложненията, намаляване на дискомфорта и осигуряване на възможно най-добро качество на живот.

Подходът се определя индивидуално според вида на тризомията, тежестта на вродените аномалии, общото състояние и нуждите на детето:

• грижи по време на бременността и раждането: при пренатално потвърдена диагноза родителите получават консултация със специалисти по медицинска генетика и фетална медицина. Обсъждат се очакваният ход на заболяването, възможностите за протичане на бременността, планът за раждането и грижите за новороденото. Когато бременността продължи, е необходимо проследяване в специализиран център. Предварително може да бъде изготвен индивидуален план, включващ желаното ниво на реанимационни и интензивни грижи след раждането
• поддържащо лечение след раждането: в зависимост от състоянието могат да се прилагат кислородотерапия, неинвазивна или апаратна вентилация, наблюдение и лечение на апнеята, медикаментозно лечение на сърдечната недостатъчност, контрол на болката и другите причиняващи дискомфорт симптоми, антиконвулсивни лекарства при епилептични пристъпи, лечение на инфекции, терапия на гастроезофагеалния рефлукс и запека, физиотерапия и позициониране за предотвратяване на контрактури, логопедична, ерготерапевтична и рехабилитационна подкрепа при дългосрочно преживелите деца, слухови и зрителни помощни средства, когато са приложими
• подпомагане на храненето: затрудненото хранене е често и може да изисква адаптиране на положението и техниката на хранене, използване на специални биберони, сгъстяване на храната при определени показания, хранене чрез назогастрална сонда, поставяне на гастростома при необходимост от продължително ентерално хранене
• хирургично лечение: при определени деца може да се обсъжда хирургично лечение на вродени сърдечни пороци, цепнатина на устната или небцето, аномалии на храносмилателния тракт, дефекти на коремната стена, някои бъбречни и ортопедични нарушения

Когато тежестта на заболяването прави инвазивното лечение малко вероятно да донесе съществена полза, може да бъде избран палиативен подход. Той не означава отказ от грижи. Целта е да се осигурят комфорт, контрол на болката и задуха, подходящо хранене и емоционална подкрепа за детето и семейството.

Палиативните грижи могат да се прилагат самостоятелно или едновременно с активно лечение. Планът може да бъде променян според състоянието на детето и желанията на родителите.

Прогноза

Прогнозата при синдромите на Едуардс и Патау обикновено е неблагоприятна. Значителна част от засегнатите бременности завършват със спонтанен аборт или мъртво раждане. Много от родените живи деца умират през първите дни или месеци вследствие на тежки сърдечни, дихателни и неврологични нарушения. Около 5 до 10 процента преживяват след първата година. При мозаечните и частичните форми преживяемостта може да бъде по-продължителна, но развитието и здравословните потребности са силно индивидуални. Дългосрочно преживелите обикновено имат значително изоставане в развитието и се нуждаят от постоянни медицински и ежедневни грижи.

Изображения: freepik.com