Неврофиброматоза (доброкачествена) МКБ Q85.0

› Въведение

› Какво е доброкачествена неврофиброматоза?

› Видове

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение при доброкачествена неврофиброматоза

› Прогноза

Въведение

Доброкачествената неврофиброматоза представлява генетично обусловено заболяване, което засяга кожата и нервната система и се характеризира с развитие на доброкачествени тумори на нервната тъкан. Най-често срещаната форма е неврофиброматоза тип 1 и обикновено се проявява още в детска възраст с разнообразни клинични изяви. Въпреки хроничния си характер, заболяването в повечето случаи протича леко. Ранната диагноза и редовното медицинско наблюдение имат ключово значение за ограничаване на усложненията и осигуряване на добро качество на живот.

Какво е доброкачествена неврофиброматоза?

Доброкачествената неврофиброматоза представлява наследствено генетично заболяване, което засяга предимно кожата и нервната система и се характеризира с развитие на доброкачествени тумори на нервната тъкан, наричани неврофиброми, както и с типични кожни промени.

Заболяването принадлежи към групата на така наречените факоматози, представляващи по същество състояния, при които са засегнати тъкани с общ ембрионален произход (нервна система, кожа, очи).

Най-честата форма е неврофиброматоза тип 1, която обикновено се проявява още в детска възраст и има широк спектър от клинични прояви, вариращи от леки кожни изменения до по-сериозни неврологични и системни усложнения.

Видове

Неврофиброматозата представлява група генетично обусловени състояния, които се различават по клиничното протичане, засегнатите гени и прогнозата. Разграничават се три основни типа, а именно:

• неврофиброматоза тип 1: първото описание на това заболяване прави д-р Фредерик фон Реклингхаузен още през 1882 година. Той идентифицира патологията на кожните и подкожните тумори и въвежда термина „неврофиброма“. В негова чест заболяването е известно като болест на фон Реклингхаузен (болест на von Recklinghausen). Това е най-честата форма, обхващайки около 85 до 90 процента от всички случаи на неврофиброматоза. Обикновено се проявява още в ранна детска възраст, характеризирайки се с множествени кожни неврофиброми, светлокафяви кожни петна тип „кафе с мляко“, лунички в подмишничната и ингвиналната област, възможни костни деформации и неврологични прояви
• неврофиброматоза тип 2: по-рядка форма (около 10 пъти по-рядка от тип 1), която засяга основно централната нервна система и се проявява по-късно, най-често в юношеска или млада възраст. Около и след пубертета обикновено се установяват двустранни шваноми на вестибуларния нерв. Характерни симптоми са постепенна загуба на слух, шум в ушите, нарушен баланс и равновесие, по-рядко и кожни прояви
• шваноматоза: най-рядката форма на неврофиброматоза, която обикновено се проявява в зряла възраст. Характеризира се с множествени шваноми по периферните нерви, силна, често хронична болка, липса на типичните кожни белези за неврофиброматоза тип 1 и отсъствие на вестибуларни шваноми (разграничителен белег от неврофиброматоза тип 2)

В контекста на доброкачествена неврофиброматоза най-често се има предвид неврофиброматоза тип 1, тъй като тя протича предимно с доброкачествени туморни образувания и кожни прояви, макар и с възможни усложнения.

Причини и рискови фактори

Доброкачествената неврофиброматоза е генетично обусловено заболяване, което възниква в резултат на мутация в определени гени, отговорни за контрола на растежа и деленето на нервните клетки.

Най-честата форма, неврофиброматоза тип 1, се дължи на мутация в гена NF1, разположен на хромозома 17. Описани са над 100 различни герминативни мутации в този ген, включващи делеции с различни размери, инсерции, субституции на единични нуклеотидни бази от типа на транзиции или трансверзии, грешки в сплайсинга, транслокации и други. Този ген кодира белтъка неврофибромин, който има роля на тумор-супресор и участва в регулацията на клетъчната пролиферация.

Неврофиброминът е свързан с тропомиозиновите фибрили на цитоскелета в различни тъкани. Най-богати на неврофибромин са ендоплазмиатичния ретикулум на невроните. Когато функцията на този протеин е нарушена, се създават условия за неконтролиран растеж на нервна тъкан и развитие на доброкачествени туморни образувания (неврофиброми).

Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен механизъм, което означава, че при наличие на засегнат родител рискът за детето е около 50 процента, като заболяването може да засегне еднакво често мъже и жени.

За разлика от много други заболявания, при неврофиброматозата не са установени външни рискови фактори, свързани с начина на живот, храненето или фактори на околната среда.

Симптоми

Клиничните прояви на доброкачествената неврофиброматоза са изключително разнообразни и варират значително по тежест. Симптомите обикновено се появяват в детска възраст, но могат да се влошат и обострят с напредване на възрастта, особено в периода на пубертета и бременността.

Типичните клинични белези при доброкачествена неврофиброматоза включват:

• кожни прояви: кожните прояви често са първият и най-видим признак на заболяването, като типични са петна тип „кафе с мляко“ (светлокафяви петна с гладки очертания), кожни неврофиброми (доброкачествени, меки образувания по хода на периферните нерви, единични или множествени), лунички в подмишничната и ингвиналната област
• неврологични прояви: проявите от страна на нервната система зависят от локализацията и големината на туморните образувания, като са възможни главоболие, хронична болка, изтръпване или слабост в крайниците, гърчове (по-рядко), нарушения в координацията и други
• очни прояви: характерни са така наречените възли на Lisch (малки, доброкачествени пигментни образувания по ириса, които не нарушават зрението, но са диагностично значими), нарушения в зрението при засягане на зрителния нерв
• костно-мускулни прояви: възможни са сколиоза, деформации на дългите кости, понижена минерална плътност на костите, асиметрия на лицето или крайниците (при плексиформени неврофиброми) и други
• когнитивни и поведенчески прояви: при част от пациентите, особено деца, могат да се наблюдават затруднения в ученето, нарушения в концентрацията и вниманието, поведенчески проблеми. Неврологичните симптоми включват когнитивни нарушения (при почти половината от болните се наблюдава различно по степен умствено изоставане, дефекти в говора, трудно съсредоточаване, поведенчески смущения), интракраниални тумори, които най-често протичат с понижена зрителна острота и мозъчни инсулти с различна локализация

При неврофиброматозата е възможно да се установят и ендокринни тумори като феохромоцитом, налице е повишена склонност към някои социално-значими заболявания, включително хипертония.

Усложнения

Въпреки че в по-голямата част от случаите неврофиброматозата протича доброкачествено, при част от пациентите могат да се развият усложнения, свързани с локализацията, размера и броя на туморните образувания:

• неврологични усложнения: възможни са компресия на нерви (налице е хронична болка, сетивни нарушения, мускулна слабост), гърчове, повишено вътречерепно налягане, усложнения от страна на зрението и слуха
• костно-мускулни усложнения: прогресираща сколиоза, патологични фрактури, деформации на гръбначния стълб и крайниците, хронични болкови синдроми
• сърдечно-съдови и ендокринни усложнения: артериална хипертония, често вторична, стеноза на бъбречната артерия, феохромоцитом (рядко, но клинично значимо)
• злокачествена трансформация: макар и рядко, съществува риск от малигнено израждане

Предупредителни симптоми, които налагат спешна лекарска намеса, са бърз растеж на неврофиброма, силна, новопоявила се болка, неврологичен дефицит, промяна в консистенцията на тумора.

Диагноза и изследвания

Диагнозата на доброкачествената неврофиброматоза в повечето случаи се поставя клинично, въз основа на характерните кожни и системни прояви. Лабораторните и образните изследвания имат поддържаща и уточняваща роля, особено при усложнения или атипично протичане:

• разпит и преглед: диагнозата при неврофиброматоза тип 1 се базира на утвърдени диагностични критерии, като наличието на два или повече от следните признаци е достатъчно за поставяне на диагнозата, а именно шест или повече петна тип „кафе с мляко“ с характерен размер, два или повече неврофиброма или един плексиформен неврофибром, лунички в аксиларната или ингвиналната област, оптичен глиом, два или повече възли на Lisch, характерни костни изменения, първостепенен роднина с доказана неврофиброматоза
• образни изследвания: образната диагностика се прилага при съмнение за вътрешни туморни формации или усложнения. Златен стандарт при засягане на централната и периферната нервна система е извършването на ядрено-магнитен резонанс. Ккомпютърната томография се използва по-рядко, основно при костни изменения. Регулярните очни прегледи са особено важни при деца за откриване на възли на Lisch, за ранна диагностика на оптичен глиом
• генетично изследване: генетичното тестване не е задължително за поставяне на диагнозата, използва се при неясни клинични случаи и има значение за генетичното консултиране на семейството

При определени клинични показания могат да бъдат назначени допълнителни изследвания, включително измерване на артериалното налягане, лабораторни изследвания при съмнение за феохромоцитом, извършване на неврологична и ортопедична оценка.

Лечение при доброкачествена неврофиброматоза

Към момента не съществува етиологично лечение, което да доведе до пълно излекуване на доброкачествената неврофиброматоза. Терапевтичният подход е строго индивидуален и е насочен към контрол на симптомите, лечение на усложненията и подобряване качеството на живот:

• наблюдение и проследяване: при пациенти с леки прояви и липса на усложнения основният подход включва регулярно медицинско проследяване, периодични прегледи при невролог, дерматолог и офталмолог за оценка на състоянието, образни изследвания при клинична необходимост
• медикаментозно лечение: медикаментозната терапия няма за цел да елиминира туморите, а да облекчи симптомите и може да включва назначаването на обезболяващи средства, медикаменти за контрол на гърчове, средства за лечение на артериална хипертония при съпътстващо засягане. При определени пациенти, особено деца с плексиформени неврофиброми, могат да се използват таргетни терапии, които ограничават растежа на туморите
• хирургично лечение: оперативното отстраняване на неврофиброми се обсъжда при бързо нарастване на размера на туморите, силна болка или компресия на нерви, функционални нарушения, значим козметичен дискомфорт, Хирургичното лечение не е профилактично и не предотвратява появата на нови лезии
• лечение на усложненията: при засягане на различни органи и системи може да се наложи ортопедично лечение при костни деформации, лечение на зрителни или слухови нарушения, специализирана онкологична оценка при съмнение за злокачествена трансформация

Психологичната и социалната подкрепа са съществена част от терапията, особено при пациенти с изразени кожни изменения или хронична болка и се прилагат дългосрочно и съобразно възрастта и особеностите на конкретния пациент.

Прогноза

Прогнозата при доброкачествена неврофиброматоза в повечето случаи е благоприятна. Много пациенти водят пълноценен живот без сериозни ограничения. Тежестта на заболяването варира индивидуално и зависи от броя, локализацията и динамиката на туморните образувания, като регулярното проследяване позволява ранно откриване и своевременно лечение на усложненията, което значително подобрява дългосрочния изход и качеството на живот.

Изображения: freepik.com