Увреждания на плода и новороденото от други видове неправилно предлежание, положение и диспропорция по време на раждането и родоразрешаването МКБ P03.1

В рубриката увреждания на плода и новороденото от други видове неправилно предлежание, положение и диспропорция по време на раждането и родоразрешаването, са включени състояния, засягащи плода. Причините за това могат да бъдат различни:

• тесен таз;
• високо задно-тилно предлежание;
• напречно положение;
• затруднено раждане поради неправилно положение или предлежание на плода мкб O64;
• затруднено раждане поради аномалии в таза на майката мкб O65;
• други видове затруднено раждане мкб O66.

Етиологията на тези нарушения е различна, най-често се касае за едър плод, многоплодна бременност, анатомична особеност в структурата на жената, прекарани заболявания в миналото, пелвио-фетална диспропорция, некоординирана родилна дейност и други. Затрудненото раждане или дистокиите се разделят най-общо на функционални, анатомични и фетални.

Под положение или ситус е това съотношение на надлъжната ос на плода спрямо надлъжната ос на матката.

Предлежание е положението на онази част от тялото на плода, която сочи входа на таза. Предлежанията биват:

• главично с неговите разновидности тилно, теменно, челно и лицево;
• седалищно с неговите разновидности чисто седалищно, колянно, краково;
• напречно и косо.

Клиниката на уврежданията на плода и новороденото от затруднено протичане на раждането се характеризира с главно затруднено изваждане на плода, удължен период на изгонване, механичен натиск върху предлежащата част или затруднен достъп до кислород, водещи до асфиксия на плода и новороденото, мозъчен оток и мозъчни кръвоизливи. Най-сериозното усложнение, което може да настъпи е заклещване на плода със спиране на раждането и интранатална смърт на плода.

Размерите на таза на майката са от особена важност, както за предлежанието на плода, така и за протичането на раждането. Под тесен таз се разбира таз, при който един или повече от неговите диаметри, са намалени и по-конкретно всеки таз, при който поне един от вътрешните му размери е намален с 1.5 - 2 см.

Тесният таз най-често е анатомична особеност в структурата на майката или е следствие от прекарано заболяване - травми на бедрената кост или таза, остеомалация, сколиоза, в днешно време рядко следствие от рахит. Според формата различаваме няколко вида таз - общо стеснен таз, стеснение на входа на таза, плосък таз, косо стеснен таз, напречно стеснен, фуниевиден, таз с израстъци. Според степента си на стеснение - намаление размера на конюгата вера обстетрика (conjugata vera obstetrica) се различават четири степени стеснение като при последната размерът е под 5.5 см. Тесните тазове усложняват раждането - от една страна водят до неправилно предлежание на плода - най-често главично, от друга е затруднен механизма на раждането - често се среща преждевременно пукане на околоплодния мехур, пролапс на пъпна връв и части на плода, раждането е удължено (протрахирано). Поради продължително задържане главата на плода и притискане във входа на таза родилния оток е значителен, възможно е и развитие на цефалохематом. Като сериозно усложнение е асфиксията на плода - поради пролапс на пъпна връв или продължителен натиск на главата във входа на таза, пролонгираното раждане. Допълнително травматизъм на плода настъпва при ползването на различни похвати за изваждането на плода като форцепс и други. Диагнозата тесен таз следва да се постави рано, за да се възпрепятства травматизма, както на плода, така и на майката. Необходимо е извършването на пелвиметрия - измерване размерите на таза - външна пелвиметрия, която включва измерване външните диаметри на таза:

• дистанция спинарум;
• дистанция кристарум;
• дистанция трохантерика;
• конюгата екстерна;

Вътрешната пелвиметрия включва измерване на:

• аркус пубис;
• интертуберален диаметър (diameter intertubelaris);
• инструментална - определяне конюгата диагоналис;
• конюгата вера обстетрика (conjugata vera obstetrica);
• измерване диаметрите на входа на таза.

Естествено раждане е възможно при прав размер на входа на таза над 9 см и предлежаща част глава, стеснение под 9 см е индкация за раждане чрез цезарово сечение. Родилката се хоспитализира 2 седмици преди термин, необходимо е постоянно проследяване състоянието на плода.

Раждането при високото задно тилно предлежание се характеризира с глава спусната в най-ниските отдели на таза, водеща линия е сутура сагиталис, водеща точка малката фонтанела насочена към сакрума, ротацията вместо нормалното на 135 градуса се ротира на 45 градуса, хипомохлиум е границата между окосмената и неокосмена част на челото или предния ръб на голямата фонтанела или линеа нухе супериор, плоскост на прорязване е планум субокципиталис фронталис с размер 32.5 см. Обикновено раждането при високото задно тилно предлежание протрахирано, но въпреки това естествено раждане е възможно. Високото задно тилно предлежание най-често се дължи на напречно стеснение на изхода на таза, неорганизирана родова дейност, многораждали. Усложненията при плода са свързани отново с протрахирания ход на раждането - предимно периодът на изгонване, водещи до интранатална хипоксия на плода, мозъчни кръвоизливи и мозъчен оток. При ползването на различни похвати - инструментални и неинструментални - форцепс, мануална ротация, е възможно допълнително травмиране на плода.

Напречното положение на плода се характеризира с водеща точка малката фонтанела, ротация почти не се извършва. Естествено раждане е почти невъзможно. Най-честа причина за напречно положение на плода е андроидния таз или многоплодна бременност с различно положение на двата близнака. Поради трудност в ротацията на плода и изваждане на плодните части водещи до значително удължаване периода на раждане е необходима ранна диагноза и раждане чрез цезарово сечение. Към сериозните усложнения от напречното положение е отново биохимичната и механична родова травма - асфиксия на плода и новороденото, мозъчен оток, мозъчни кръвоизливи. Има сериозен риск от заклещване на плода на входа на таза, спиране напредването на раждането и смърт на плода.

Диагнозата на всички причини, които могат да доведат до увреждания на плода и новороденото от други видове неправилно предлежание, положение и диспропорция по време на раждането и родоразрешаването следва да се постави още в ранните срокове на бременността, за да се препятства възникването им. Пренатално е необходимо извършване на пелвиметрия, ултразвуково проследяване на бременността, а преди раждането провеждане на стрес- и нон-стрес тест. Необходимо е ранна преценка как да се води раждането и преценка необходимостта от цезарово сечение. След раждането се следят основните показатели на новороденото - дишане, сърдечна дейност, мускулен тонус, цвят кожа. Следва да се направи кръвно-газов анализ на кръвта и трансфонтанелна ехография. При съмнения за увреждане към списъка с изследвания може да се прибави компютърна томография и други специализирани изследвания.

Диференциална диагноза се прави предимно с вродени аномалии на плода.

Лечението на нарушенията у плода и новороденото се състои в симптоматични мерки спрямо настъпилите нарушения.

Прочетете повече за лечението на:

• родова травма,
• родова травма на окосмената част на главата
• асфиксия по време на раждане
• мозъчен оток при родова травма

Профилактично при някои предлежания може да се предприеме промяна в положението на плода чрез външна верзия. Като най-безопасен за плода и новороденото метод при различните дистокии се смята ранното планиране на раждането чрез цезарово сечение.