Ювенилна остеохондроза на тибия и фибула МКБ M92.5

Нарушена осификация на костните центрове на тибия и фибула при юноши се означава като ювенилна остеохондроза на тибия и фибула. В тази рубрика се разглежда остеохондроза (юношеска):

• на проксималната епифиза на тибията [Blount]
• на tuberositas tibiae [Osgood-Schlatter]
• tibia vara

Болестта на Osgood-Schlatter представлява ювенилна остеохондроза на tuberositas tibiae. В други случаи е известна като апофизит на тибиалната туберкула. Болестта се характеризира с болезнено възпаление на залавното място на пателарното сухожилие за туберозата на голямо пищялната кост, точно под колянното капаче.

Големият пищял (от латински tibia) е съставна част от костите на долния крайник. Тибията има форма на тристранна призма, като на предната и част има силно изразена грапавина (tuberositas tibia), към която се прикрепва голямата връзка с капачето. Tuberositas tibiae се развива от един езиковиден израстък на горната епифиза или това може да стане от втори център, изхождащ от диафизата. Травматичната сепарация се наблюдава във възрастта между 16 и 18 години, докато асептичната некроза се наблюдава много по-рано. Вторичният осификационен център (апофизата на tuberositas tibia) при момичета се развива около 10-12 им годишнина, а при момчета при 12-14. Тази възраст на костно развитие е ключова за етиопатогенезата на болестта на Osgood-Schlatter при ювенилна остеохондроза на тибия и фибула.

За първи път,през 1903 година, болест на Osgood-Schlatter е публикувана в реновирани медицински списания. Тя е описана от двама независими един от друг лекари. Това са американският лекар д-р Robert Bayley Osgood и неговият европейски колега д-р Carl B. Schlatter. Първоначално се е допускало, че това е една проста травматична сепарация на tuberositas tibiae. По-късно се установило стадиен процес с характерни патологоанатомични промени със собствен клиничен ход.

Етиопатогенезата на заболяването не е напълно известна. Според някои автори възпалителните изменения се дължат на:

• Интензивно израстване на четириглавия бедрен мускул, което изпреварва сливането на апофизата с тибията. Тази етиология е характерна за активно спортуващи деца, в ранния етап на юношеството.
• Слабост при свързването на косто-сухожият комплекс.
• Ранна юношеска възраст 10-12 им годишнина, а при момчета при 12-14.
• Мъжки пол
• Интензивна физическа дейност, включително болестта на Осгут-Шлатер при спортисти
• Интензивен растеж на опорно-двигателния апарат

При своя растеж тибията се развива от четири осификационни центъра — един в диафизата, един в долната епифиза и два в горната епифиза.

Симптоматичната манифестация болестта на Osgood-Schlatter при ювенилна остеохондроза на тибия и фибула е следната:

• Болните най-напред се оплакват от болки след продължително ходене и игра.
• Забелязва се оток
• Установява се деформация върху tuberositas tibiae
• Болките се засилват при пълна екстензия, а също така и при пълна флексия

Диагностицирането на заболяването започва след подробна анамнеза снета по данни на болния, както и от неговите близки. Лекарят извършва детайлен физикален преглед. Акцент на физикалния преглед е колянната област. При палпация на tuberositas tibia се пациентът съобщава за силна рязка болка.

Освен физикалния преглед за правилното диагностициране на остеохондроза на tuberositas tibiae се прилагат параклинични и инструментални изследвания, като рентгенография, компютърна томография, а при необходимост и ядрено-магнитен резонанс.

При рентгенография се визуализират характерни костни изменения:

• В острата фаза на болестта се установява оток на меките тъкани със загуба на остри ръбове на пателарното сухожилие са най-ранните признаци.
• След 3-4 седмици от началото на болестта се визуализира костна фрагментация в областта на tuberositas tibia.

При ултразвуково изследване се констатира:

• Оток на меките тъкани
• Нарушения в центъра на осификация.
• Удебеляване на дисталното сухожилие на пателата
• Периферен бурсит (незадължително)

Ядрено-магнитният резонанс е вискоспецифичен диагностичен метод. Методът позволява да се установи нарушения на костния ъгъл спрямо наличието на мастната подложка на Hoffa, както и изменения в костния мозък.

Диференциално - диагностично трябва да се изключи:

• Ювенилна остеохондроза на пателата
• Бурсит в областта на коляното при спортистите
• Остеомиелит
• Туберкулоза на костите на долния крайник
• Костни кисти
• Костни тумори и метастази

Болестта има самоограничаващ се ход. Клинично проучване констатира, че при 90% от пациентите в рамките на една година от началото на клиничната манифестация, болките утихват и клиничното състояние се подобрява. Установява се ефективността от консервативната терапия, включваща:

• Пациентът не трябва да натоварва крака, спортните активности се прекратяват или се намаля интензитетът им спрямо състоянието на болния.
• Прилагат се студени компреси от лед. По този начин ще се редуцира отока. Препоръчително се три пъти на ден по 10-15 мин. По този начин ще се редуцира отока.
• Компресивни превръзки
• Медикаментозната терапия включва прием на нестероидни противовъзпалителни.
• Масажът спомага за разтягането на мускулите и подобрява оросяването им. Но не трябва да прилага директен масаж върху tuberositas tibia, тъй като това може да влоши симптомите.
• Описват се две късни компликации на заболяването — висока патела в резултат на проксимално изместване на сепарираната апофиза и ранно затваряне на предната част на проксималната тибиална фуга — причина за развитие на genu recurvatum.

При неефективност на консервативната терапия се предприема хирургична интервенция.

Остеохондроза на проксималната епифиза на тибията е известна като болест на Blount. Ювенилна остеохондроза на тибия и фибула при болест на Blount представлява нарушение на костния растеж, вследствие на което костта се извива дъгообразно навътре и ротира навътре. Тази форма на ювенилна остеохондроза на тибия и фибула е известна още като tibia vara. Болестта е описана от американския хирург Walter Putnam Blount, но също се среща и като Mau-Nilsonne синдром. Причина за това, че в същия период от време д-р C. Mau and д-р H. Nilsonne публикуват клинични случаи на остеохондроза на проксималната епифиза на тибията.

Болестта на Blount се среща под две форми — едната се наблюдава при деца в ранно юношество, а другата в късния етап. При първата форма етиопатогенезата разглежда деформации на бедрената кост и ранно прохождане на децата, а втората форма предимно със затлъстяване. Към етиологичното развитие на болестта се причисляват още генетични фактори, екологични и социални. В настоящо време много автори приемат многофакторната етиология.

Начало на патогенетичничт прогрес на болестта се приема компресия на проксималната метафиза, а пищяла и последваща промяна на костното образуване. Като резултат влиянието на компресивните сили (например затлъстяване при деца) води до несиметричен растеж на тибията и деформирането на коста като tibia vara. Хистопатологични промени се наблюдават из цялата кост, но най-изявени са по медиалната и част.

Естествената история на болестта на Blount води до необратими патологични промени, които клинично се презентират с:

• Видима деформация на подбедрицата
• Ограничена двигателна дейност
• Болевия синдром
• "In-toeing" — състояние, характеризиращо се неестевена ротация на долните крайници при ходене. Родителите забелязват, че детето им докато ходи или бяга, ротира крайниците си навътре, вместо да стъпва правилно — напред

Подобно на болестта на и тук ювенилна остеохондроза на тибия и фибула се диагностицира въз основа на клиничните, параклиничните и инструменталните изследвания.

Терапевтичното поведение е спрямо клиничния стадий на болестта. При малки деца може да се приложи консервативно лечение, което се изразява с:

• Имобилизация на крайника
• Носенето на специфични ортопедични наколенки
• Физиотерапевтични мероприятия

При напреднал ход на болестта консервативните методи са неефективни. Необходима е хирургична интервенция.