Спинална стеноза МКБ M48.0

› Въведение

› Видове

› Причини

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

› Профилактика

Въведение

Спиналната стеноза (на английски Spinal stenosis), наричана още стеноза на гръбначния канал, е състояние, свързано със стесняване на канала, в който се намира гръбначният мозък. Стесняването може да окаже натиск върху гръбначния мозък и нервите коренчета, излизащи от него. Това може да доведе до неврологични симптоми като болка, изтръпване и слабост в долните или горните крайници. Спиналната стеноза най-често се среща в поясната област на гръбначния стълб (лумбална спинална стеноза) и шията(цервикална спинална стеноза). Диагнозата обикновено се основава на симптомите и образни изследвания. Лечението може да включва медикаменти, физиотерапия или хирургическа намеса.

Спинална стеноза се среща при до 8% от населението, най-често при хора над 50-годишна възраст. Мъжете и жените са засегнати еднакво често. Първото съвременно описание на състоянието е от 1803 г. от Антоан Портал, а съществуват доказателства за състоянието, датиращи от Древен Египет.

Видове

Най-често срещаните форми спинална стеноза са лумбалната (в поясната област) и цервикалната (в шийната област). Торакалната спинална стеноза(в гръдната област) е много по-рядко срещана.

• Лумбална спинална стеноза - при нея има притискане на коренчетата на гръбначномозъчните нерви, намиращи се в гръбначния канал в поясната област - така наречената конска опашка или кауда еквина (cauda equina). Това се проявява най-често със симптоми на ишиас като болка, мравучкане, слабост или изтръпване, което се разпространява от долната част на гърба към седалището и краката. При по-тежките случаи може да се наблюдават така наречения синдром на конската опашка (кауда еквина синдром), който е рядко, но сериозно състояние. Изразява се в болка в долните крайници, слабост и изтръпване, което може да засегне перинеума и седалището и да е свързано с дисфункция на пикочния мехур и червата. Тези симптоми изискват незабавна хоспитализация и хирургично лечение.
• Цервикална спинална стеноза - тя може да бъде много рискова, когато е налице компресия на гръбначния мозък. Тогава стенозата на цервикалния канал може да доведе до миелопатия - сериозно състояние, причиняващо симптоми като значителна мускулна слабост под засегнатата област и парализа. Такива тежки симптоми липсват при лумбалната стеноза, тъй като гръбначният мозък завършва в горния край на лумбалния отдел на гръбначния стълб, като само нервните коренчета продължават по-надолу (като кауда еквина). Цервикалната стеноза най-често се дължи на хронични дегенеративни изменения, но може да бъде и вродена или травматична. Лечението често е хирургично.
• Торакалната стеноза - Тя е много по-рядка от другите два вида. Докато симптомите на лумбалната стеноза обикновено са добре дефинирани, торакалната стеноза може има много и разнообразни неврологични симптоми, особено при по-леките случаи. Те могат да се изразяват в мускулна слабост и изтръпване в долните крайници. При по-тежките случаи на торакална стеноза симптомите включват прогресивна слабост едностранно или двустранно, увисване на стъпалото, затруднено ходене, проприоцептивни нарушения и дисфункция на червата и пикочния мехур. При спинална стеноза пациентите не винаги изпитват болка в гърба или краката. Те могат да имат само симптоми като слабост на мускулите на долните крайници и парестезия (изтръпване, мравучкане по кожата). Пациентите могат да имат едновременно торакална и лумбална стеноза.

Причини

Най-честата причина за стеноза на гръбначния канал са дегенеративните изменения и заболявания на гръбначния стълб, които водят до дискови хернии, лигаментна хипертрофия и отлагания на калцификати, костна хипертрофия, остеофити(шипове) и други. По-рядко стеснението може да следствие от травма или различни туморни процеси. В някои случаи стенозата може да е вродена, което означава, че гръбначния канал е със стеснен размер от самото раждане.

По-честите причините за спинална стеноза включват:

• Дискова херния - Дисковете са хрущялни структури в гръбначния стълб, които действат като амортисьори между прешлените. Поради дегенерация или травма, дискът може да се деформира или разкъса, което да доведе до стесняване на гръбначния канал.
• Остеофитоза (ошипяване) - Дегенеративните изменения в прешлените често водят до разрастване на костна тъкан. Това води до образуването на остеофити, познати костни шипове, които могат да се разраснат в посока на гръбначния канал. Различни заболявания като анкилозиращ спондилит, спондилоза, ревматоиден артрит, Болест на Paget, могат да са причина за образуването на остеофити.
• Анкилозиращ спондилит - Анкилозиращият спондилит, познат като болест на Бехтерев, е хронично възпалително заболяване на гръбначния стълб. Той води до разрастване на костна тъкан и калцификации по гръбначния стълб, които могат да засегнат и гръбначния канал.
• Споднилоза - Спондилозата е бавно протичащо заболяване, свързано дегенерация на гръбначните сегменти. При него могат да се засегнат междупрешленните дискове, фасетните стави, костната структура на прешлените и лигаментите. Характерно за заболяването е образуването на остеофити и увреждане на междупрешленните дискове.
• Ревматоиден артрит - Ревматоидният артрит се характеризира с хронично възпаление на ставите, което може да засегне и прешлените на гръбнака и да доведе до развитие на шипове и костни деформации.
• Сколиоза - Тя е вид гръбначно изкривяване, при което гръбнакът се изкривява в странична посока. Ако ъгълът на изкривяване е прекалено голям, това може да доведе до стесняване на гръбначния канал.
• Травми на гръбначния стълб - Автомобилните катастрофи, падания и други травми могат да причинят счупване или изместване на гръбначни прелени, което да стесни гръбначномозъчния канал. Отокът на тъканите след операция на гръбначния стълб също може да окаже натиск върху гръбначния мозък или коренчетата на нервите.
• Калцификация на задния надлъжен лигамент (OPLL) - При това състояние върху лигамента, който преминава през гръбначния канал, се натрупват калциевите отлагания и той се удебелява. Това води до стеноза на гръбначния канал.
• Болест на Пайджет (Paget) на костите - Тя е радко хронично протичащо заболяване на костите, при което се нарушава нормалния процес на костно обновяване. В резултат може се получи разрастване и деформиране на прешлените, а гръбначния канал да се стесни.
• Ахондроплазия - Вид скелетна дисплазия, изразяваща се с непропорционален нисък ръст и къси крайници. При нея се засяга и гръбначния стълб и са възможно различни деформации.
• Тумори на гръбначния стълб - Макар и много рядко, тумори могат да се развият в самия гръбначен канал и да причинят компресия на гръбначния мозък.
• Вродена спинална стеноза - Това е състояние, при което в резултат на нарушения във вътреутробното развитие, гръбначен канал е прекалено тесен. Симптомите на това състояние може да не се проявят веднага след раждането, а на по-късен етап.

Симптоми

Симптомите могат да варират в зависимост от локализацията на стенозата и нейната тежест. При по-леките случаи симптомите може да са свързани с лека мускулна слабост, тежест в крайниците, скованост, изтръпване и болка в гърба и крайниците. При по тежките случаи могат да се наблюдава значителна мускулна слабост, която може да прогресира до парализа и загуба на контрол върху пикочния мехур и изпразването на червата.

По-честите симптоми включват:

• Дискомфорт при изправено положение или ходене (94%)
• Дискомфорт/болка в рамото, ръката и дланта (78%)
• Двустранни симптоми (68%)
• Изтръпване на или под нивото на засягане (63%)
• Слабост на или под нивото на засягане (43%)
• Болка или слабост само в седалището/бедрото (8%)
• Болка или слабост под коляното

Неврологични нарушения, свързани със спинална стеноза

Интермитентно неврогенно клаудикацио (накуцване) - характеризира се с изтръпване на долните крайници, дифузна или радикуларна болка в краката, парестезия (усещане на мравучкане), слабост и/или тежест в седалището. Симптомите се появяват при разгъване на гръбначния стълб, например при стоеж или ходене, и са минимални до нулеви при седеж или легнало положение.

• Проблеми с продължително стоене прав - Състоянието има тенденция да се обостря в изправено положение, поради притискането на нервните структури при разгъването на гръбнака.
• Болка в долната част на гърба - Притискане на нервни структури често се появява невропатна болка в областта на гърба.
• Увисване на стъпалото - Появява се в следствие на нарушената инервация на долните крайници.
• Радикулопатия (със или без радикуларна болка) - неврологично състояние, при което притискането на нервни коренчета причинява симптоми като болка, слабост, загуба на чувствителност и загуба на рефлекси в областта инервирана от тях.
• Ишиас - Характерна болка започваща в долната част на гърба или седалището и разпространяваща се надолу по крака.
• Миелопатия - При притискане на гръбначния мозък, може се появят симптоми като изтръпване, мравучкане и слабост в ръцете и краката. При по-тежки случаи могат да се стигне до парези и загуба на контрол върху пикочния мехур и червата.
• Синдром на конската опашка (кауда еквина синдром) - Изразява се в болка в долните крайници, слабост, изтръпване, което може да засегне перинеума и седалището. В по-тежка степен може да доведе до загуба на контрол върху пикочния мехур и изпразването на червата.

Диагноза

Диагнозата на спинална стеноза включва пълна оценка на състоянието на гръбначния стълб и неврологичната функция. Обикновено се започва със сваляне на подробна анамнеза (разпит) и физикален преглед. За откриване на изменения в гръбначния стълб и определяне на степента и местоположението на стенозата се изпулват образни изследнвания като рентгенография, компютърна томография, миелография, ЯМР(ядрено-магнитен резонанс).

Физикален преглед

Физикалният преглед на пациент със спинална стеноза дава първоначална информация за вероятната локализация на спиналната стеноза. Търсят се области с нарушена чувствителност, болка, изтръпване, патологични рефлекси и мускулна слабост.

Образни изследвания

• Рентгенография - Чрез нея могат да визуализират костни образувания (остефити) и деформации, които притискат гръбначномозъчните нерви, както и да стесняват гръбначния канал.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - Дава подробна информация за гръбначния канал и нервните структури.
• Миелогарфия - При миелографията се извършва спинална пункция в долната част на гърба с инжектиране на багрило (контрастно вещество) в гръбначномозъчната течност. Това дава възможност да се изследва детайлно гръбначния мозък и да се открие стесняване на гръбначния канал, посредством използване на контрастна рентгенография или компютърна томография (КТ). Използва се, когато ЯМР е противопоказан, поради наличието на пейсмейкър или друго медицинско устройство.

Лечение

Състоянието няма специфично лечение, освен хирургичното. Консервативното лечение има за цел да овладее симптомите и намали тяхната сила. Какво лечение се назначава зависи от това коя част от гръбначния стълб е засегната и колко тежки са симптомите. При леки случаи обикновено лечението е консервативно и включва медикаменти и физиотерапия. В някои случаи, когато няма значителни симптоми, не е нужно лечение, а само проследяване на състоянието.

Консервативно лечение

В зависимост от симптомите, обикновено се включват различни лекарства, отпускани без и с рецепта и физиотерапия.

• Лекарства без рецепта - Лекарства за болка като аспирин, парацетамол, ибупрофен и напроксен могат да се използват за краткосрочно облекчаване на симптомите. Всички те се прилагат в препоръчителни дози.
• Инжекционни кортикостероиди - Инжектирането на кортикостероиди в засегната област може да намали възпалението и симптомите на радикулопатия. Поради страничните си ефекти се използват след преценка на ползата от лекуващия лекар.
• Опиоиди - Тези лекарства се използват за краткосрочно облекчаване на силна болка. Могат да имат сериозни странични ефекти и водят до пристрастяване.
• Антидепресанти - Приемът на трициклични антидепресанти, може да се използва за облекчаване на хроничната невропатна болка.
• Мускулни релаксанти - Лекарства с рецепта, които се използват за лечение мускули нарушения като скованост и спазми.
• Антикулвулсанти - Могат да се изпулват при облекчаване на неврологични болки.
• Периферна нервна блокада - Извършва се прецизно инжектиране на анестетик в областта на гръбначномозъчните нерви в местата, където нервните коренчета излизат от гръбначния стълб.
• Физиотерапия - Физиотерапевт разработва програма с упражнения за изграждане на сила и гъвкавост в областта гърба. Това може да намали болката и симптомите и да подобри начина на живот на пациентите.

Хирургично лечение

То се налага при по-тежките случаи на спинална стеноза, когато са налице симптоми на миелопатия или кауда еквина синдром. Това може да са парези, парализи, тазово-резервоарни смущения или други сериозни неврологични симптоми.

Хирургичното лечение може да включва:

• Ламинектомия - Ламинектомията е хирургична процедура, при която се отстранява част от дъгата на прешлен (ламина), за да се облекчи натискът върху гръбначния мозък или нервите. Това се нарича още декомпресивна операция и често се извършва в областта на кръста (лумбална ламинектомия).
• Ламинопластика - Подобно на ламинектомията целта е облекчаване на натиска върху нервите и гръбначния мозък чрез отстраняване на дъгата на прешлена. При ламинопластиката се поставят метални стабилизиращи елементи за по-добра опора и стабилизация на гръбначния стълб. Най-често се прилага в шийния отдел на гръбначния стълб (цервикална ламинопластика).
• Ламинотомия - Минимално инвазивна хирургична процедура, която се използва за облекчаване на натиска върху гръбначния мозък или нервните коренчета, като се премахва само малка част от дъгата на прешлена.
• Декомпресия на гръбначния канал - Използват се игловидни инструменти, за да премахне част от удебеления лигамент в гръбначния канал. Тази процедура се извършва само при спинална стеноза, причинена от калцификация на задния надлъжен лигамент.
• Спинална фузия - Операция за сливане на два съседни прешлена. Тя се счита за последна мярка и се използва само ако други лечения не са помогнали. Въпреки че може да помогне за облекчаване на болката от радикулопатия, тя ограничава подвижността на гръбначния стълб.

Профилактика

Почти всеки човек над 50-годишна възраст има дегенеративни изменения на гръбначния стълб, поради което не е възможно да се предотврати лумбалната спинална стеноза напълно. Някои съвети обаче могат да намлят риска от развитие на изменения в гръбначния стълб.

Свети за поддържате здравето на гръбначния стълб:

Редовни физически упражнения - Те укрепват мускулите, които поддържат гърба, и помагат за поддържане на гъвкавостта на гръбначния стълб. Аеробните упражнения, като ходене, плуване и тренировки с тежести са важни за поддържането на гръбначния стълб.

Добра стойка и ергономия - Поддържайте правилна стойка. Спазвайте техники за безопасно да повдигате тежки предмети. Спете на ергономичен матрак и използвайте стол, който поддържа естествените извивки на гърба.

Здравословно тегло - Излишното тегло оказва повече натоварване на гръбначния стълб и може да допринесе за развитието на симптоми на спинална стеноза.

Отказ от тютюнопушене - Пушенето ускорява дегенерацията на дисковете, поради което се явява рисков фактор за спинална стеноза.

Изображения:freepik.com, wikimedia commons