Лихен симплекс хроникус МКБ L28.0

› Какво представлява

› Епидемиология

› Етиология

› Клинична картина

› Клинични форми

› Усложнения

› Диференциална диагноза

› Диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Лихен симплекс хроникус, наричан още невродермит (neurodermitis circumscripta) и lichen Vidal, представлява хронична дерматоза с ограничени, силно сърбящи лихенифицирани и инфилтрирани плаки. Еритемата може да бъде променлива, а лезиите - единични или множествени. Обикновено състоянието засяга шията, скалпа, горните клепачи, ушите, дисталните части на крайниците и гениталните области. Често се развива постепенно и разчесването се превръща в навик.

Епидемиология

Точното разпространение на хроничния лихен симплекс е неизвестно, но е сравнително често срещано състояние.

Лихен симплекс хроникус може да се появи при хора от всяка възраст, от всяка раса и от двата пола. Въпреки това, състоянието е по-често при жените, отколкото при мъжете, и се среща по-често в зряла възраст, с най-голяма честота при хора на възраст 30-50 години.

Невродермитът може да се появи при индивиди без системни или други кожни проблеми, но може да се появи при пациенти, които имат коморбидни психиатрични състояния, първични сърбящи дерматози (особено атопична екзема) и системни заболявания, свързани със сърбеж. Състоянията, които могат да доведат до хроничен лихен симплекс, включват:

• Ухапвания от насекоми
• Белези
• Екзема (атопичен дерматит)
• Суха кожа (ксероза)
• Лоша циркулация на кръвта в краката (венозна недостатъчност)
• Безпокойство и стрес

Етиология

Лихен симплекс хроникус е резултат от хроничен „цикъл на сърбеж-разчесване“ - след повтаряща се екскориация и надраскване се развиват добре ограничени удебелени петна:

• Състоянието може да започне с нещо, което търка, дразни или драска кожата, като дрехи.
• Това води до разчесване или разтъркване на засегнатата област. Постоянното чесане причинява удебеляване на кожата.
• Удебелената кожа сърби, причинявайки повече чесане, което води до повече удебеляване на кожата.
• Засегнатата област може да се разпространи бързо в останалата част от тялото.

Емоционалният стрес, причиняващ раздразнението и желанието за почесване на кожата, често е цикличен, като получените плаки причиняват повече стрес и хроничен сърбеж, промени в пигментацията на засегнатата кожа и възможно разпространение в по-големи области. Това е до голяма степен сърбящо разстройство, въпреки че може да е резултат от нарушения на кожната бариера, а също може да бъде вторично на други дерматози, включително ксероза, псориазис, атопия или други.

Инициирането на сърбежа може да се дължи на различни причини:

• Първичният лихен симплекс се развива върху нормална кожа.
• Вторичният лихен симплекс може да последва подлежаща сърбяща дерматоза - атопичен дерматит, псориазис, краста, ксероза.
• Неврално медииран стимул, който предизвиква сърбеж - брахиорадиален пруритус, радикулопатия.
• Системно заболяване, свързано със сърбеж - уремия, полицитемия вера, злокачествено заболяване.
• Тригери от околната среда - топлина, пот, химически дразнители, ухапвания от насекоми.

Във възникването на дерматозата съществена роля принадлежи на неврогенните нарушения, заболяванията на стомашно-чревния тракт, черния дроб и жлъчните пътища (автоинтоксикация).

Голяма вероятност за развитие на състоянието има при атопичен дерматит. Други предразполагащи фактори са ухапвания от насекоми, посттравматични и постхерпетични белези, венозна недостатъчност, псориазис. Роля във възникването на лихен симплекс хроникус имат и психологични фактори - нервност, тревожност, стрес, депресия. Заболяването се асоциира и с приема на литий.

Клинична картина

Лихен симплекс хроникус се състои от едно или повече лихенифицирани петна или плаки по кожата. Лихенификацията е резултат от цикъла на хроничен сърбеж и разчесване. Други клинични характеристики могат да включват:

• хипер- или хипопигментация (особено при хора с по-тъмен цвят на кожата)
• лющене на кожата
• удебелена кожа
• екскориация
• начупени косми или алопеция в засегнатите области

Лихен симплекс може да се прояви с единични или множество сърбящи лезии с овална или неправилна форма, често в леснодостъпни области. Най-често при невродермит са засегнати тилната част на шията, страничните отдели на шията, главата, екстензорната повърхност на предмишниците, горната част на бедрата, глезенните стави, вулвата, пубиса или скротума.

Изображение: Eyon, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Ранните клинични признаци се изразяват в зачервяване и едем на кожата. В завършен вид плаките се състоят от три зони: централна - инфилтрация и лихенификация; средна - изолирани полусферични папули; периферна - пигментация. Тази зоналност невинаги е ясно изразена. Големината на плаките достига размерите на длан. Те са с червенокафяв цвят. Повърхността им е плоска или надигната. В резултат на многобройните екскориации се образуват рагади и хеморагични крусти.

Клинични форми

Клиничните форми на лихен симплекс хроникус включват:

• Хипертрофичен невродермит - характеризира се със силно изразена инфилтрация, плаките рязко проминират над околната кожа, понякога повърхността е във верукозни разраствания (брадавицовиден невродермит на Kriebich).
• Депигментиран невродермит - инфилтрацията и лихенификацията се съчетават с витилигоподобни петна и депигментирани участъци на инфилтрация.
• Псориазиформен невродермит - повърхността на плаките е покрита с фини сквами, наподобяващи на псориазис.
• Neurodermitis decalvans - локализира се по капилициума. При продължителна еволюция на заболяването космите опадат, кожата изтънява и става блестяща.
• Фоликуларен невродермит - характеризира се с поява на фоликуларни инфилтрати с конусовидна форма. Клиничната картина напомня lichen follicularis.

Усложнения

Възможните усложнения на невродермит включват:

• Хипер- или хипопигментация
• Белези и фиброза
• Тревожност и съпътстващи психиатрични заболявания
• Странични ефекти на лекарствата, използвани за лечение на състоянието (системни и локални кортикостероиди)

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с локализирани форми на линеарен и хипертрофичен lichen ruber planus, mycosis fingoides, дерматомикози, акантозис нигриканс, атопичен дерматит, контактен дерматит, дерматитис херпетиформис, хиперкератоза, псориазис, себореен дерматит, повърхностен базалноклетъчен карцином, плоскоклетъчен карцином in situ и др.

Диагноза

Диагнозата е до голяма степен клинична и се поставя въз основа на данни от обективния статус, повишени нива на IgE при атопична диатеза и кожна биопсия.

Провеждат се изследвания, за да се изключи друга диференциална диагноза:

• Биопсия на кожата
• Пач тест - използва се за изключване на контактен алергичен дерматит като  подлежаща дерматоза
• Гъбична култура - използва се за изследване на подлежаща дерматофитна или кандидозна инфекция

Хистопатологично в епидермиса се открива хиперкератоза, паракератоза, изразена акантоза, спонгиоза. В дермата се установява хроничен възпалителен периваскуларен инфилтрат от лимфоцити, еозинофили, фибробласти, при дълго протичане на заболяването - фиброза.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Лечение

Лечението на лихен симплекс хроникус е насочено към редуциране на сърбежа и намаляване на съществуващите лезии.

Общи мерки

Общите мерки включват:

• Физически бариери и превръзки за намаляване на подсъзнателното разчесване.
• Намаляване на стреса, поддържане на ноктите къси, носене на широки дрехи.
• Избягване на тригерите.
• Лечение на подлежащото системно заболяване, дерматоза или психично разстройство.
• Емолиенти - употреба поне два пъти дневно, препоръчително приложението да е след душ, за да задържи влагата.

Специфични мерки

Специфичните мерки включват:

• Седативни антихистамини от първо поколение (например фенхидрамин или хлорфенирамин) при пациенти със силен нощен сърбеж.
• Локални кортикостероиди - супермощни локални кортикостероиди 1-2 пъти дневно с превръзка или хидроколоидна оклузия за до 4 седмици. Като алтернатива може да се използва лента, импрегнирана със стероиди. По-слаби стероиди могат да се използват при чувствителни тънки кожни участъци.
• Интралезионни стероиди могат да се използват за рефрактерни лезии.
• Препарати с катран.
• Локални средства против сърбеж - крем с капсаицин или доксепин.
• Локални калциневринови инхибитори - такролимус маз или пимекролимус крем.
• Транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS).
• Акупунктура.
• Хирургична ексцизия (отстраняване) - може да бъде показана за нодуларни изолирани лезии.
• Фототерапия.

Локалната терапия се състои в прилагане на флуорирани кортикостероиди, трихлороцетна киселина (10-33%), подофилин (2-10%), катрани, криотерапия (с течен азот или CO2). При ограничени лезии, резистентни на прилаганите външни средства, се прилагат дермални инфилтрации с triamcinolon.

Системното лечение включва седативни средства, антихистамини и имуносупресори. Добър ефект се получава от високопланинско климатолечение.

Прогноза

Невродермитът е хронично кожно заболяване. Въпреки че може да се изчисти напълно, често е упорито и склонно към рецидив. Лечението на подлежащото състояние, предразполагащо към сърбеж, е от съществено значение за намаляване на рецидивите.

Заглавно изображение: Eyon, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons