Токсично увреждане на черния дроб, неуточнено МКБ K71.9

Под въздействие на хепатотоксичното действие на някои лекарства, промишлени отрови, токсини, бои и други субстанции може да се развие различно по вид увреждане по хода на хепаталните структури. При токсично увреждане на черния дроб, неуточнено, хепатотоксините водят до неспецифично увреждане на черния дроб, което не може да бъде категоризирано към някоя от добре познатите групи. Клиничното протичане обикновено е неспецифично, диагнозата се поставя по метода на изключването, а лечението често е симптоматично.

Етиология, особености и характерни симптоми

Увреждането на черния дроб от токсични вещества, най-често медикаменти, се означава като токсично увреждане на черния дроб, неуточнено или неуточнено медикаментозно увреждане на черния дроб.

Неуточнено е, поради причината че в началото има клинична изява на хепатотоксично действие, без да се знае точно кой е етиологичният причинител и какви точно са уврежданията, до които води. Терминът „медикаментозно чернодробно увреждане” се препоръчва само за случаите без хистологична диагноза. Биопсичното изследване рядко се налага, тъй като подозираният хепатотоксичен агент се изключва.

Нежеланите медикаментозни реакции от страна на черния дроб са редки, обикновено са леки и обратими след преустановяване приема на медикамента. Това обаче невинаги е така. Понякога медикаментозните реакции могат да възникнат няколко години след началния прием на медикамента или да са необратими след прекъсване на терапията.

Около една десета от острите хепатити и до една четвърт от фулминантните хепатити са медикаментозни (провокирани от инцидентен прием на високи дози от определени лекарства или при продължителен прием на стандартни дози от съответните препарати). Хепатотоксичността е първата по честота причина за лекарствено причинена смърт. Медикаментозните чернодробни увреждания в 90 процента от случаите се изявяват като остър хепатит. Рискът от фулминантен хепатит е 20 процента при болните с жълтеница, което е 20 пъти повече, отколкото при случаите с вирусен хепатит и жълтеница.

Средната смъртност от медикаментозен хепатит, протичаш с остра чернодробна недостатъчност, е между десет и петдесет процента (в зависимост от вида на медикамента и редица индивидуални фактори). При остър медикаментозен хепатит и енцефалопатия в 70 процента от случаите ходът на заболяването е субфулминантен.

Въпреки токсикологичния анализ на лекарствата при клиничните изпитвания, честотата на токсично увреждане на черния дроб, неуточнено или медикаментозно индуцираните (предизвиканите) чернодробни увреждания не е редуцирана през последните години. Една от причините за този факт е, че някои нежелателни реакции се наблюдават рядко (например при пеницилина). Някои хепатотоксични ефекти се отчитат години след като лекарството е на пазара. В клиничните изпитвания обикновено се включват млади хора (до 45 години), отчита се предимно ефикасността на медикамента, случаите с нежелани реакции се изключват от изпитването, а късните реакции не се установяват.

По време на лечение с регистрирани лекарства хепатотоксичността често не се отчита поради интерфериране с клиничните симптоми на заболяването, непознаване на нежеланите реакции, незаинтересованост, опасения от поемане на отговорност, липса на сигурни данни, че реакцията се дължи на конкретния медикамент и други. Лекарствата с изразена хепатотоксичност са изониазид и хлорпромазин. Хепатотоксичността на много лекарства дълги години е подценявана, като такива са например аспирин, папаверин, амиодарон и други. Неоценен остава ефектът на кокаина и амфетамините. Често се забравя, че освен медикаменти или съчетание с медикаменти хепатотоксични са някои билки, витамини, екзогенни токсини и други.

Допълнителни фактори, които увеличават рисковете от възникване на чернодробно увреждане, включва системна употреба или злоупотреба на алкохол, комбиниране на различни хепатотоксични лекарства и добавки, подлежащи чернодробни или системни заболявания, непълноценно хранене и други.

Клиничната картина при неуточнено токсично чернодробно увреждане показва голяма вариабилност между отделните пациенти.

Първоначалните оплаквания на обикновено са общи, неспецифични и сходни, независимо от причинителя и патологичните промени. Те зависят главно от тежестта на чернодробното увреждане. Най-чести оплаквания на болните включват отпадналост, лесна умора, гадене, повръщане, липса на апетит, отслабване на килограми, субфебрилитет, коремен дискомфорт, тежест в дясно подребрие и други.

С прогресията на болестта, при напредване на уврежданията, нарастват рисковете от възникване на различни по вид и тежест усложнения, като оточен синдром, асцит, жълтеница, чернодробна енцефалопатия, чернодробна недостатъчност и други.

Диагностичен и терапевтичен подход

Диагностичният подход при неуточнено токсично чернодробно увреждане обикновено е комплексен, строго индивидуален и често се осъществява по метода на изключването. За да се започне лечението на токсичните увреждания, най-важно е да се открие хепатотоксичният агент. Спирането на лекарство, довело до увреждането е най-важното за съхранението на чернодробната функция.

Анамнезата може да подпомогне установяването на етиологичния агент (събира се информация за всички приемани от пациента медикаменти, включително и отпускани без рецепта, добавки, билки и лечебни растения). При клиничния преглед се установяват различни находки, които се описват обстойно (наличие на болезненост по хода на коремната стена, промени в размерите на черния дроб, данни за жълтеница и други).

От лабораторните изследвания се установява степента на засягане на чернодробната функция. Установяват се завишени трансаминази, алкална фосфатаза, билирубин, а в напреднали случаи и хипоалбуминемия, удължено протромбиново време и електролитен дисбаланс.

От образните изследвания най-често се назначава ехография (ултразвуково изследване) на коремните органи. При диагностични затруднения, за подпомагане на диференциалната диагноза и отхвърляне на по-сериозни диагнози (например тумор), може да се обмисли назначаването на чернодробна биопсия с последващ хистологичен анализ на получения материал.

Диференциалната диагноза на практика налага различаване от всички чернодробни заболявания с различна етиология и идентични клинични и диагностични находки.

Терапията при неуточнено токсично чернодробно увреждане се определя строго индивидуално в зависимост от общото здравословно състояние на пациента, особеностите и тежестта на болестния процес, наличието на други подлежащи заболявания и усложнения.

Първата стъпка при лечението включва отстраняване на етиологичния агент, като в допълнение се прилагат общи терапевтични мероприятия, като например глюкозни разтвори, хепатопротектори, витамини, антиоксиданти и подходяща диета.

Симптоматично се назначават лекарства от различни фармакологични групи, като аналгетици, противовъзпалителни средства, спазмолитици, антиеметици и други.

Профилактиката на токсичното увреждане на черния дроб, неуточнено, се състои в следното:

• повишено внимание при прием на лекарства: да не се допуска повторно включване на хепатотоксичен медикамент или лекарство от същата група
• повишено внимание при комбиниране на лекарства: да се избягва кръстосана хепатотоксичност между вещества със сходна химична структура, например нестероидни противовъзпалителни препарати, макролидни антибиотици, пеницилинови деривати, сулфонамиди, трициклични антидепресанти, фенотиазинови производни и други. Известни са взаимодействията между трицикличните антидепресанти и фенотиазините или между фенотиазините и карбамазепина
• избягване на политерапия: препоръчва се да не се прилагат много медикаменти едновременно и при възможност провеждане на монотерапия, като по-голяма предпазливост и контрол на хепатотоксичност се налага при пациенти с малнутриция (влошен хранителен статус), алкохолна консумация и по-възрастните болни
• профилактични изследвания: лабораторен контрол на аминотрансферазите по време на първата седмица от започване на лечението се налага при туберкулостатиците и при терапията на хиперхолестеролемията. При болните с ХИВ инфекция употребата на медикаменти трябва да се осъществява много внимателно, поради прием на много лекарства, включително и хепатотоксични, намалена детоксична способност поради малнутрицията и повишена чувствителност към сулфонамиди и котримоксазол

Прогнозата при пациентите с токсично увреждане на черния дроб, неуточнено, се определя строго индивидуално в зависимост от особеностите на болестния процес, редица фактори от страна на пациента (възраст, подлежащи заболявания, вредни навици) и други.

Заглавно изображение: freepik.com