Абсцес на ануса и ректума МКБ K61

Към други болести на червата се включва и развитието на абсцес на ануса и ректума. Състоянието се среща сравнително често в клиничната практика, като в зависимост от особеностите на болестния процес протича под различни форми. Ранната диагностика и установяване на рисковите фактори и причините, допринесли за развитието на абсцеса подпомагат ефективното и оптимално лечение, намаляват риска от развитие на усложнения и подобряват прогнозата.

Абсцес на ануса и ректума: особености, причини и рискови фактори

Абсцесът на ануса и ректума представлява остър гнойно възпалителен процес, протичащ с формиране на кухина, изпълнена с гнойно съдържимо и провокираща различни по вид симптоми.

Абсцесът най-често започва от ректалните крипти и се разпространява в перианалните и параректалните рехави пространства, образувайки гнойни колекции. Състоянието показва относително висока честота, като засяга по-често представителите на мъжкия пол с доминиране на активната възраст (най-често се засягат лица между 30 и 50 години).

Състоянието често започва от Морганиевите крипти на аналния канал, където се отварят 6-8 анални жлези. Когато тези крипти са по-дълбоки, създават се условия за задържане на фекалии, което благоприятства възпалението на жлезите. Това възпаление може да се благоприятства също от травми на лигавицата и редица други фактори. Микробната флора, която се изолира, най-често включва колибактерии, ентерококи, протеус, стрептококи и стафилококи.

Запушването на отворите на аналните жлези и задръжката на техния инфектиран секрет води до оформяне на малки ретенционни абсцеси в лигавицата. Пътят на пропагиране на гнойния процес представлява всъщност фистулният ход, чийто вътрешен отвор е загноила крипта в лумена на ректума.

Благоприятна почва за развитие на абсцес на ануса и ректума създават някои подлежащи състояния, като например хемороидите, аналните фисури, проктитът, чуждите тела, хроничният язвен колит, болестта на Крон и други.

По-висока предразположеност се описва при пациенти с понижен имунитет в резултат от продължителен прием на имуносупресори, химиотерапия, лъчетерапия, дългогодишен и лошо контролиран захарен диабет и други.

Риск крие и неправилната употреба на ректален термометър, клизми, често практикуване на анален полов контакт, ниската лична хигиена (създават се микротравми в областта, през които проникват инфекциозни агенти).

В зависимост от вирулентността на бактериалната флора и реактивността на организма, абсцесът може да се ограничи в една област или да се разпространи по съседство в други области. Смята се, че вътрешният анален сфинктер служи като бариера за преминаване на инфекциите от чревния лумен в дълбоките перианални тъкани. При нарушаване на тази бариера, инфекцията чрез криптите на Моргани може да проникне през вътрешния сфинктер в интерсфинктерното пространство. След като инфекцията е достигнала до интерсфинктерното пространство тя лесно може да се разпространи в съседните периректални пространства(ишиоректално пространство и дори до супралеваторното пространство).

Видове абсцеси и характерни симптоми

Според различни критерии абсцесите могат да се класифицират в няколко групи. В зависимост от дълбочината на проникване на гнойно възпалителния процес най-общо абсцесите биват повърхностни (подкожни) и дълбоки (ишиоректални и пелвиоректални).

В зависимост от конкретната локализация на гнойната колекция спрямо сфинктера абсцесите биват интрасфинктерни (вътресфинктерни) абсцеси, подразделящи се допълнително на подкожни, субмукозни и интрамурални и екстрасфинктерни (извънсфинктерни) абсцеси, към които спадат пелвиоректалните, ишиоректалните и ретроректалните абсцеси.

Клиничното протичане показва известни особености в зависимост от локализацията и формата на абсцеса, като за целите на нозологичната единица рубриката се подразделя на следните основни форми:

• анален абсцес: анален или перианален абсцес е възпалителен процес, който се намира около ануса и обхваща подкожната или субмукозната тъкан. Подкожният перианален абсцес се развива подкожно, непосредствено около ануса, като започва с бързо нарастваща болка в областта, която има пулсиращ характер и се усилва при движение, дефекация и кашлица. Температурата е повишена, перианално се установява окръглена подутина със зачервяване на кожата, която се увеличава с всеки изминат ден. Палпаторно се установява силно болезнен инфилтрат, а при оформяне на гнойна колекция и флуктуация
• ректален абсцес: при тази форма на заболяването абсцесът се локализира в съединителната тъкан на ректалното пространство. Заболяването протича с тежко проявени локални и общи симптоми. Обикновено започва нехарактерно, с общи признаци, като повишена температура, втрисане, главоболие, болки в ставите. След няколко дни се появяват болки и тежест ниско в таза и ректума, които се усилват при дефекация, движение и могат да провокират дизурични смущения. С оформянето на абсцеса състоянието на болните се влошава. Болките в таза и правото черво се засилват, температурата става септична, развива се гнойно-септична интоксикация, получава се запек, болните имат тенезми и накрая процесът пробива към ректума. Външни признаци като подуване и зачервяване на кожата перианално и глутеално се получават само ако абсцесът пробие навън към кожата
• аноректален абсцес: при едновременно обхващане от абсцесната кухина на пространството в областта около ануса и ректума се касае за аноректален абсцес. Протича с наличие на болки в областта с различен интензитет и характер, подуване, дискомфорт, общи прояви, като сред най-честите усложнения е развитието на аноректална фистула
• ишиоректален абсцес: формира се в пространството между ректума и седалищната кост. Той протича остро и тежко, като започва с постепенно засилващи се тъпи, недобре локализирани болки в перинеума, около ануса или дълбоко в таза, които се усилват при дефекация. Температурата е висока, общото състояние се нарушава, появяват се отпадналост, безапетитие, нарушения на съня. Най-важни и най-добре изразени са локалните промени в ректума, които се установяват при дигитално изследване. Още в първите дни може да се установи уплътнение и надебеляване на ректума и непосредствено на аналния канал, изглаждане на лигавичните гънки в тази зона и силна болезненост
• интрасфинктерен абсцес: състоянието показва по-ниска честота, като протича с наличието на локални и общи прояви и крие своите рискове от усложнения при липсата на ранно лечение

Сред възможните усложнения при абсцес на ануса и ректума и липса на лечение, неподходящо или непълно лечение са развитието на фистула, разпространение на инфекцията, развитие на сепсис и други.

Поставяне на диагнозата при абсцес на ануса и ректума

Поставянето на диагнозата при абсцес на ануса и ректума обикновено не представлява затруднение при опитните клиницисти. Често диагнозата се предполага още в хода на анамнезата и физикалния преглед, но за нейното потвърждаване може да се наложи проктологично изследване и назначаване на някои образни методи на изследване.

Диагнозата при подкожния перианален абсцес не е трудна, по-трудна е при ишиоректалните и пелвио-ректалните, особено в началото на заболяването.

Анамнезата няма особено голямо информативно значение за поставяне на диагнозата (във връзка с неспецифичния характер на много от проявите), но може да подпомогне изясняването на рисковите фактори и причини, довели до развитието на заболяването. Физикалният преглед изисква обстоен оглед и палпация и подробно описание на всички патологични находки.

Голямо значение за диагнозата има дигиталното изследване per rectum, при което се установява болезненост и инфилтрат в стената на ректума. В някои случаи полезна може да бъде ректоскопията.

При някои пациенти за изясняване и/или потвърждаване на диагнозата, както и при съмнения за развили се усложнения и засягане на разположените в съседство структури, може да се наложи извършване на компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други образни изследвания.

При подкожен перианален абсцес диференциална диагноза трябва да се прави с перианален фурункул, с възпалителни и тромбозирали външни хемороиди. При ишиоректален абсцес и особено при пелвио-ректален абсцес се налага диференциална диагноза с Дъгласов абсцес, гноен параметрит и аднексит, гноен простатит и други заболявания в областта с възпалителен или неопластичен характер.

Лечение при абсцес на ануса и ректума

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с абсцес на ануса и ректума, се определя строго индивидуално в зависимост от редица фактори, като например индивидуални особености, тежест, давност и локализация на болестния процес, наличие на развили се усложнения, наличие на подлежащи заболявания и други.

Обикновено лечението е комплексно и представлява комбинация от оперативни и консервативни методи.

Най-често се прилагат някои от следните лечебни подходи и средства:

• хирургично лечение: оперативната намеса представлява единственото дефинитивно лечение при абсцес, като най-често се извършва инцизия, дренаж и антисептична обработка на кухината с последваща ревизия за остатъчни материи. При наличие на усложнения (например фистула) се избират други, подходящи хирургични техники и подходи за осигуряване на желаните резултати
• антибиотично лечение и профилактика: при наличие на доказана, изолирана микробна флора и според резултатите от извършената антибиограма се назначава подходяща антибиотична терапия. В противен случай се назначава емпирично лечение с достатъчно широкоспектърни антибиотици за покриване на предполагаемата бактериална флора. Дори при липса на данни за инфекциозен процес преди и след операцията се препоръчва провеждане на антибиотична профилактика с подходящи препарати за намаляване риска от възникване на вторична бактериална инфекция
• симптоматични средства: симптоматично се назначават подходящи противовъзпалителни средства, аналгетици (обезболяващи агенти), ензимни препарати, при необходимост лаксативи, парентерално хранене и други в зависимост от ситуацията при конкретния пациент, неговите оплаквания и особености на болестния процес
• общи мерки: общите мероприятия включва подходяща антисептична обработка на раневата повърхност до нейното пълно зарастване, при нужда физиотерапия, подходяща диета, щадящ режим до пълно възстановяване на пациентите

Липсват разработени специфични профилактични мерки за намаляване риска от развитие на абсцес, но се препоръчва ранно посещение при специалист (при първи признаци), лечение и/или контрол на подлежащи заболявания (както в аноректалната област, така и със системен характер).

Прогнозата при абсцес на ануса и ректума се определя индивидуално при всеки отделен пациент, като ранното и индивидуализирано лечение се асоциира с добра прогноза и нисък риск от допълнителни усложнения и увреждания.

Заглавно изображение: freepik.com