Хронична анална фисура МКБ K60.1

В зависимост от давността и особеностите в клиничното протичане се различават няколко основни форми на фисура и фистула на ануса и ректума. При давност на проявите повече от четири седмици острата анална фисура преминава в хронична анална фисура, която крие своите рискове и се отличава с някои особености и затруднения в дефинитивното лечение.

Хронична анална фисура: особености, симптоми

Хронична анална фисура (цепнатина, рагада) представлява дефект на аналния канал с дължина около един до два сантиметра и ширина до около пет милиметра. Проксималният край е в съседство с linea dentata, а дисталният лежи до аналния ръб.

Острата язва наподобява цепка с гладки и равни краища, а дъното е самата сфинктерна мускулатура. С хронифициране на процеса ръбовете фиброзират (разрастване на съединителна тъкан), надебеляват, а в дъното прозират белезникавите влакна на вътрешния анален сфинктер. За хронична анална фисура може да се говори, когато оплакванията продължават повече от 4 седмици от появата на острата форма на болестта. При рецидив в края на фисурата често разраства съединителна тъкан под формата на хипертрофирал псевдополип.

Най-честият механизъм за аналните фисури е механично дразнене или травма на аналната лигавица. Такова механично дразнене се получава в масовия случай от твърди и/или обемисти изпражнения при констипация (запек) или повтаряща се диария, като по-рядко причини за появата на състоянието могат да бъдат анален полов контакт, неправилна употреба на ректален термометър, ендоскоп, иригатор при клизма и други. Анална фисура може да възникне при болест на Крон, рак на ануса, хемороиди, както и в хода на някои инфекциозни заболявания (ХИВ, СПИН, туберкулоза, различни хронични бактериални инфекции). Честа причина за поява на фисура при жени на средна възраст е раждането, като липсата на своевременно лечение води до хронифициране на състоянието и значително затруднява последващата терапия.

Хроничната анална фисура протича със значително слаба и интермитентна болка в аналната област. Интензитетът на болката не зависи от големината на фисурата. Понякога малката фисура е много по-болезнена от фисура със значително по-големи размери.

Дефекацията е болезнена и болните волево я потискат, вследствие на което се развива запек, благоприятстван допълнително и от спазъм на мускулус сфинктер ани екстернус (външния анален сфинктер). След дефекацията болката продължава различно дълго време от няколко минути до часове. След отминаване на болката остава неприятен дискомфорт, парене, сърбеж в аналната област. Обикновено след дефекацията се появява оскъдно кървене, което следва да се отдиференцира при характерното за хемороидалната болест кървене.

Усложненията при хронична анална фисура са свързани главно със затрудненото лечение, чести рецидиви и възможни допълнителни локални усложнения (тежка хеморагия, инфектиране и други). Едни от най-честите усложнения на болестта са перианалните абсцеси и фистули. При дълго траеща фисура се развива анална стеноза (стеснение) от фиброзиране на подлежащата тъкан. За разлика от аналния спазъм, който изчезва при анестезия, стенозата персистира (продължава да съществува).

Поставяне на диагнозата

Диагностичният подход при хронична анална фисура е комплексен, като основното е поставяне и потвърждаване на диагнозата, изясняване на рисковите фактори, довели до поява на болестта (съответно предприемане на необходимите мерки за тяхното отстраняване) и диференциране от някои, протичащи с идентични прояви заболявания.

Диагнозата хронична анална фисура се поставя най-често въз основа на данните от анамнезата, клиничната картина и проктологичното изследване.

При разпита на пациентите се обръща внимание на изясняване въздействието на определени фактори, допринесли за поява на болестта, давност на оплакванията, тежест на субективните прояви и други.

Физикалният преглед включва обстоен оглед на засегнатата област и стандартен преглед за установяване на други отклонения.

При проктологично изследване в коляно-лакетно положение е необходимо внимателно разгъване на глутеалната област поради риск от поява на силна болка. Спазъмът на сфинктерната мускулатура невинаги позволява доброто оглеждане. Фисурата се вижда като цепковидна рагада с ясночервено дъно или като триъгълник. При голяма давност във външния край се вижда възпален и склерозирал гранулом като псевдопапила.

При някои пациенти може да се приложат различни изследвания (главно при наличие на съмнения за друго подлежащо заболяване), като например ендоскопско изследване (сигмоидоскопия, колоноскопия), аноскопия, аноректална манометрия и други.

Диференциалната диагноза налага различаване от хемороидална болест, болест на Crohn, рак в аноректалната област, някои от проявите при сифилис, както и от редица други, описвани значително по-рядко заболявания с прояви в аноректалната област с автоимунен, възпалителен или неопластичен характер.

Лечение при хронична анална фисура

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с хронична анална фисура, се определя строго индивидуално. Най-общо лечението на заболяването бива консервативно и оперативно, като обикновено се назначава комбинирана, комплексна терапия за постигане на оптимални резултати.

Консервативните мерки, приложени самостоятелно, рядко водят до ефективни и дефинитивно лечение на заболяването и често се свързват с рецидив на фисурата.

По тази причина често се преминава към оперативна намеса, след която се назначават съответните консервативни мерки за постигане на желаните резултати.

Лечението на хроничната анална фисура е оперативно. При хронична фисура съществуват различни минимално инвазивни и хирургични техники, като например ексцизия (премахване), склерозираща терапия и други.

Независимо от пълната епителизация на дефекта някои болни продължават да се оплакват от слаба постоянна болка, която се дължи на наличния неврит.

Към консервативните мерки се включват промени в храненето (диета, богата на фибри за намаляване риска от развитие на констипация), прием на достатъчно течности, оптимална двигателна активност, висока лична хигиена, локална терапия при нужда с калциеви антагонисти, нитрати, препарати, съдържащи аминокиселини и мастни киселини за подобряване на епителизацията и локалното кръвоснабдяване. Може да се назначи и допълнителен прием на добавки (по преценка на лекуващия лекар) с цел оптимално и пълно възстановяване.

Липсва специфична профилактика, препоръчват се общи мерки, свързани с предпазване от запек, контрол и лечение на други подлежащи заболявания, ранна консултация със специалист при поява на първите симптоми на болестта.

Прогнозата при хронична анална фисура се определя строго индивидуално, като значение имат тежестта и давността на оплакванията, развитието на усложнения, терапевтичният отговор спрямо приложените оперативни и неоперативни лечебни подходи и редица индивидуални особености.

Заглавно изображение: freepik.com