Ендомиокардна (еозинофилна) болест МКБ I42.3

Ендомиокардна (еозинофилна) болест се среща в две клинични форми: ендомиокардна фиброза (болест на Darie) и фибропластичния париетален ендокардит на Льофлер. Общото между двете заболявания (считани от някои автори за два стадия на едно и също заболяване) е повишеното ниво на еозинофили в кръвта и сърцето (ендокарда), с последващо тъканно увреждане от токсичния ефект на еозинофилите и развитие на рестриктивна (облитеративна) кардиомиопатия, с ендокардно фибротично задебеляване в апикалната част и подклапните области. Това значително затруднява кръвотока на вливане в камерите и обуславя типична рестриктивна физиология на камерното пълнене.

Ендокардитът на Льофлер и ендомиокардната фиброза са рестриктивни кардиомиопатии, дефинирани като заболявания на сърдечния мускул, които водят до нарушено камерно пълнене с нормален или намален диастоличен обем на едната или на двете камери. Систолната функция и дебелината на стените могат да останат нормални, особено в началото на заболяването, както съобщават Richardson и неговите сътрудници. И двете състояния са свързани са вид ендомиокардна (еозинофилна) болест.

Асоциациите между еозинофилия, активен кардит и мултиорганно засягане са описани за първи път от Loeffler през 1936 година. Патологичните образци при ендокардит на Loeffler показват еозинофилен миокардит, склонност към ендомиокардна фиброза и клинични прояви на тромбоемболия и остра сърдечна недостатъчност.

Патофизиологично фибротичният стадий на ендокардит на Льофлер е много подобен на болестната единица, описана като ендомиокардна фиброза, която е индолентна в сравнение с ендокардит на Льофлер. Тропичната форма на ендомиокардна фиброза е свързана с еозинофилия, често срещана находка при ендокардит на Льофлер.

Епидемиология

Ендокардитът на Льофлер е ограничен предимно до тропическите гори (тропически и умерени) на Африка, Азия и Южна Америка. Състоянието е рядко в САЩ и се наблюдава най-вече при имигранти от Африка, Азия и Южна Америка.

Това условие е предпоставка за африканско и афроамериканско население, по-специално племето Руанда в Уганда и за хора с нисък социално-икономически статус. Дали това се дължи на генетични фактори или епидемиологията на основните фактори на околната среда не е известно. Ендокардитът на Льофлер има склонност към мъжете. Въпреки това, ендомиокардната фиброза, която има подобни клинични прояви, се среща еднакво често и при двата пола.

Отчетеният възрастов диапазон е 4-70 години. В повечето случаи пациентът е на 20-50 години. Ендокардитът на Льофлер особено засяга младите мъже, както и неговият близък партньор, ендомиокардната фиброза, която е по-честа при деца и млади възрастни.

Ендомиокардната фиброза рядко се среща при пациенти, които не са пътували от субтропичните райони на Африка и тропически и субтропични региони другаде по света, включително районите в Индия и Южна Америка.

Ендомиокардната фиброза се съобщава най-често при лица, живеещи в Нигерия и Уганда. Сред жителите на тези страни изглежда, че е по-разпространена в някои етнически групи. Като цяло жените в репродуктивна възраст и децата са по-често засегнати от мъжете.

Ендомиокардната фиброза обикновено не се наблюдава при деца под 4 години, въпреки че напоследък типичната патология е описана при 4-месечно бебе с обструкция на лява камера. Хората, които най-често са засегнати, обикновено са по-големи деца (на възраст 5-15 години) и млади възрастни, но са докладвани случаи при лица на възраст 70 години.

Етиология

Както бе споменато по-рано, ендокардитът на Льофлер е рядка проява на хипереозинофилен синдром, който се разделя на идиопатичен, първичен и вторичен тип въз основа на основната етиология. Идиопатичният хипереозинофилен синдром е рядко образувание без очевидна причина за повишен брой на еозинофилите и е най-честата причина за ендокардит на Льофлер. Основният тип е свързан с основните миелопролиферативни и стволови клетки разстройства като левкемия и лимфом. Вторичният хипереозинофилен синдром е реактивен към основното неопластично или паранеопластично състояние, причиняващо разрастване на не-клонални еозинофили като алергични състояния, паразитни, гъбични инфекции и тумори.

Точната причина за фиброзния процес на ендомиокардната фиброза остава засега неизвестна. Въпреки това са предложени множество фактори. Установено е, че заболяването е подобно на фиброзния стадий на льофлеровия ендокардит, тъй като е известно, че тежката хронична еозинофилия причинява ендомиокардно увреждане и фиброза. Въпреки че има прилика между двете състояния, еозинофилията невинаги се наблюдава при пациенти с ендомиокардна фиброза.

Поради географското местоположение на болестта са разгледани няколко инфекциозни патогена. Те включват видове Plasmodium, Microfilaria, Schistosoma, Helminths, arboviruses и Toxoplasma. Независимо от това, не е установена връзка с един организъм в състоянието.

Церият е химичен елемент и е открит в увеличени количества в засегнатите райони. В резултат на това се предположи, че е рисков фактор за развитие на ендомиокардна фиброза. Церият може да замърси почвата и хранителните продукти.

При някои пациенти с ендомиокардна фиброза са открити антитела срещу миозин. Независимо от това, анти-миозиновите антитела също присъстват при няколко състояния като ревматична сърдечна болест, синдром на Дреслер и отхвърляне след сърдечна трансплантация. Така че наличието на този маркер е неспецифично.

Предложен е фамилен компонент, но понастоящем не е ясно дали това е резултат от генетична или екологична причина или комбинация от двете.

Патогенеза

Ендомиокардното увреждане при ендокардит на Льофлер е добре известно и описано в проучване на Solley и неговите сътрудници. Участието на миокарда е по-слабо известно и се счита за проявление на остър некротичен стадий на еозинофилно ендомиокардно заболяване, както съобщават Olsen и колегите му. Наскоро се съобщава за случаи на изолиран еозинофилен миокардит без признаци на засягане на ендомиокарда, със или без васкулит.

Освен това, идиопатичен еозинофилен ендомиокардит, при липса на периферна еозинофилия, е докладван от Priglinger.

Морфологични аномалии на еозинофилите са забелязани при пациенти с ендокардит на Льофлер, което предполага, че тези еозинофили са били зрели или стимулирани. Счита се, че интрацитоплазменото зърнесто съдържание на активирани еозинофили е отговорно за токсичното увреждане на сърцето, както съобщават от Tai и неговите сътрудници. В друго проучване се съобщава за еозинофилна дегранулация на основни протеини, причиняващи увреждане на миокарда в тъканните култури in vitro.

Катионните еозинофилни протеини се свързват с анионния ендотелен протеин, тромбомодулин. Този комплекс уврежда антикоагулантните дейности, което води до засилено образуване на ендокарден тромб, както съобщават Slungaard и колегите му.

Токсините, отделяни от еозинофилите, включват произведен от еозинофил невротоксин, катионен протеин, основен протеин, реактивни видове кислород и производни на арахидонова киселина. Както са описани, тези токсини могат да причинят ендотелни и миоцитни увреждания, което води до тромбоза, фиброза и инфаркт.

Интензивността и времето на активния кардит са тясно свързани с тежестта на циркулиращата еозинофилия. Някои от тях предполагат, че особено при тропиците, пациентите, които имат по-късни фиброзни стадии на ендомиокардна болест, може да са имали или преходни ранни пристъпи на умерена еозинофилия със спонтанна резолюция, или само умерени нива на еозинофилия, водещи до нискостепенна ендомиокардит с постепенно прогресиращ фиброза.

В ендомиокардната фиброза основният процес произвежда петна от фиброза на ендокардната повърхност на сърцето, което води до намалено съответствие и в крайна сметка рестриктивна физиология, тъй като повърхността на ендомиокарда се включва по-общо. Ендокардната фиброза включва главно върха на дясната и лявата камера и може да засегне атриовентрикуларните клапи главно чрез връзване на папиларните мускули, което води до трикуспидална и митрална регургитация.

Най-ранните промени на ендомиокардна фиброза не са добре описани, тъй като повечето пациенти не проявяват симптоми до сравнително късно в клиничния курс. Олсен описа 3 фази на заболяването. Първата фаза включва еозинофилна инфилтрация на миокарда с некроза на субендокарда и патологична картина, съответстваща на остър миокардит. Съобщава се, че това е налице през първите 5 седмици на заболяването. Вторият етап, обикновено наблюдаван след 10 месеца, е свързан с образуването на тромби през първоначалните лезии, с намаляване на наличната възпалителна активност. В крайна сметка след няколко години болестна активност се достига фиброзната фаза, когато ендокардът се заменя с колагенозна фиброза. Тази патоморфологична схема не се наблюдава равномерно и не е последователно поддържана от други изследователи.

Миокардната фиброза се състои в отлагане на колаген и пролиферация на фибробласти. Тези промени потенциално могат да обяснят повечето симптоми при пациенти с ендомиокардна фиброза. Фиброзата увеличава сковаността на сърцето, което води до рестриктивната физиология. Вентрикуларната скованост заедно с атриовентрикуларна клапна регургитация води до предсърдно разширяване, което е свързано с предсърдни аритмии като предсърдно мъждене. Фиброзата също намалява скоростта на проводимост, нарушава модела на активиране и може да осигури субстрата за прекъсване на вълната и повторно въвеждане. Напоследък се предполага, че фиброзата улеснява фокалната активност чрез свързване на фибробласт-миоцитите. Предписано е предсърдно мъждене при повече от 30% от пациентите, последвано от други нарушения на ритъма или проводимостта.

Като цяло фиброзата в сърдечната тъкан е свързана главно с повишено ниво на цитокин, трансформиращ растежен фактор-бета-1. Основните механизми на миокардната фиброза в това специфично образувание остават неясни. Хипотезите включват инфекциозни, възпалителни и хранителни процеси. Ендомиокардната фиброза често се свързва със съпътстващи паразитни инфекции и придружаващата ги еозинофилия, въпреки че ролята на паразитните инфекции и/или еозинофила остава спекулативна. Описано е и развитието на ендомиокардна фиброза като секела на миокардит, свързан с токсоплазма, както и връзката на маларийната инфекция. Въпреки това, нито един специфичен организъм не е последователно свързан със заболяването.

Ролята на еозинофила в патогенезата на ендомиокардната фиброза е противоречива. Дали еозинофилът всъщност индуцира некроза на миокарда и последваща фиброза или е привлечен от повърхността на ендокарда в резултат на първоначалната увреда, не е известно. Някои автори твърдят, че при тропическа еозинофилия, при която броят на еозинофилите се покачва до нива до 12 500/децилитър, ендомиокардната фиброза рядко се наблюдава и сърдечните прояви са ограничени, докато тежка еозинофилия липсва при ендомиокардна фиброза.

Клинична картина

Признаците и симптомите на ендокардит на Льофлер са склонни да отразяват множеството основни нарушения, причиняващи еозинофилна дисфункция, както и широко различаващите се темпове на прогресия на сърдечно увреждане. Преди да бъдат открити сърдечни симптоми, хората могат да страдат от симптоми на обикновена настинка, астма, ринит, уртикариално или друго алергично разстройство. Сърдечните прояви включват животозастрашаващи състояния като кардиогенен шок или внезапна смърт поради ненормални сърдечни ритми. По-често обаче представените сърдечни признаци и симптоми на разстройството са същите като тези, наблюдавани при други форми на кардиомиопатия: сърдечната аритмия, други сърдечни аритмии, симптоми на тези аритмии, такива като сърцебиене, виене на свят, леко главоболие и припадък; и симптоми на сърдечна недостатъчност като умора, оток, подуване на долните крайници и задух.

Шестдесет процента от случаите присъстват с главното оплакване за задух. Редки случаи със симптоми и признаци на перикардит (4%). Тридесет и осем процента могат да развият застойна сърдечна недостатъчност. Еозинофилната инфилтрация може да причини клапна аномалия и най-често да включва митралната клапа, причинявайки недостатъчност на митралната клапа (42%). Може да включва и аортна стена, водеща до аортна стеноза и регургитация, която е налице в 4% от случаите.

Хипереозинофилия (тоест брой на еозинофилите в кръвта при или над 1500 на микролитър) или, по-рядко, еозинофилия (брои над 500, но под 1500 на микролитър) се срещат в по-голямата част от случаите и са ценни улики, насочващи към това, а не към други видове кардиомиопатии. Повишеният брой на еозинофилите в кръвта обаче може да не се появи по време на ранната фаза на разстройството. Други, по-малко специфични лабораторни находки предполагат сърдечно разстройство, но не непременно еозинофилен миокардит. Те включват повишаване на кръвните маркери за системно възпаление (например С реактивен протеин, скорост на утаяване на еритроцитите) и сърдечни наранявания (например креатин киназа, тропонини) и анормални електрокардиограми (най-вече отклонения от вълна на сегмента ST-T).

Клиничното представяне на ендомиокардна фиброза зависи от засегнатата сърдечна камера и тежестта. Началната фаза на заболяването е фазата на острия кардит, характеризираща се с фебрилно заболяване и в тежки случаи кардиогенен шок. Онези, които преживяват острото заболяване, преминават в подостра и хронична фаза. Повечето пациенти присъстват по време на фазата на хронично изгаряне. Следователно, при представянето повечето пациенти присъстват с напреднали усложнения като сърдечна недостатъчност, аритмии и/или тромбоемболични заболявания.

Пациенти с преобладаващо засягане на дясна камера, присъстват с асцит, хепатомегалия, оток на долните крайници, повишено югуларно венозно налягане и трикуспидна регургитация. При пациенти със засягане на лявата камера, диспнеята е преобладаващият симптом. Умората, кахексията и ортопнеята също често присъстват. Митралната регургитация може да възникне поради фиброзното засягане на chordae tendineae и задното платно на митралната клапа. В допълнение, находките от белодробна хипертония и S3, S4 галопен ритъм също често присъстват.

Диагноза

Диагнозата ендокардит на Льофлер трябва да се обмисли при индивиди, проявяващи признаци и симптоми на лоша контрактилност на сърцето и/или клапна болест при наличие на значително повишаване на броя на еозинофилите в кръвта. Спомагателните тестове могат да помогнат при диагнозата. Обикновено ехокардиографията дава неспецифични и само от време на време констатации за удебеляване на ендокарда, хипертрофия на лявата камера, дилатация на лявата камера и засягане на митралните и/или трикуспидалните клапи. Сърдечно-магнитен резонанс на базата на гадолиний е най-полезната неинвазивна процедура за диагностициране на еозинофилен миокардит. Той е по-чувствителен и специфичен от както трансторакалната, така и трансезофагеалната ехокардиограма при поставянето на диагнозата камерна стенограма. Сърдечно-магнитен резонанс с гадолиний трябва да се направи за визуализиране на миокардна фиброза и възпаление. Той може да различава възпалението и фиброзата въз основа на забавената интензивност на усилването. Интензивността на забавено усилване поради фиброза е по-интензивна в сравнение с интензивността на забавено усилване поради възпаление.

Освен това, и за разлика от други форми на миокардит, еозинофилният миокардит може също да покаже засилено усвояване на гадолиний в субендокарда. Единственият окончателен тест за ендокардит на Льофлер е биопсия на сърдечния мускул, показваща наличието на еозинофилни инфилтрати. Тъй като разстройството може да бъде петна, множеството тъканни проби, взети по време на процедурата, подобряват шансовете за разкриване на патологията, но във всеки случай отрицателните резултати не изключват диагнозата.

В напредналите стадии на ендомиокардна фиброза при ЕКГ се наблюдават нисковолтни QRS комплекси и неспецифични отклонения от ST и T вълни. Също така често се наблюдават атриовентрикуларни блокове, забавяне на интравентрикуларната проводимост и блокове на десен или ляв сноп. Уголемяване на лявото предсърдие и предсърдна аритмия се появяват при напреднали случаи на заболяването.

Ехокардиографията е диагностичен начин на избор при извършване на диагнозата на класическо представяне на ендомиокардна фиброза. Чрез тази модалност могат да се видят патологични белези на заболяването като апикална облитерация и повърхностни тромби на ендокарда. Освен това могат да се идентифицират атриовентрикуларни аномалии на клапана и ограничителен модел на пълнене. При десностранна ендомиокардна фиброза се забелязва заличаване на трабекуларния аспект на дясната камерна кухина. С по-нататъшно развитие на заболяването се наблюдава намаляване на обема на дясната камерна кухина и влошаване на трикуспидалната регургитация поради трикуспидна пръстеновидна дилатация. Спонтанен ехо-контраст и тромби на дясно предсърдие също често се наблюдават. При лявостранна ендомиокардна фиброза вентрикуларният апекс също се заличава, което води до ограничено движение на върха поради фиброза. Базалната част на вентрикула става хиперконтрактилна като компенсаторен механизъм.

При сърдечна катетеризация проследяването на лявата камера обикновено показва модел на потапяне и плато, което съответства на рестриктивното камерно пълнене. Често се наблюдава повишено ляво камерно диастолично налягане. Ангиографията на лявата камера разкрива характерна облитерация на върха на засегнатата камера.

Обработката с късно усилване на гадолиний може да подчертае миокардната фиброза. Ядрено-магнитен резонанс с повишен контраст се превърна в по-честа диагностична модалност при неинвазивната диагноза на ендомиокардната фиброза.

При рентгенография на гръден кош могат да бъдат идентифицирани различни степени на кардиомегалия от лека до тежка, предсърдно разширяване и белодробна съдова конгестия. Понякога може да се наблюдава калцификация на ендомиокарда.

Лечение

Симптоматичното управление на ендокардит на Льофлер може да бъде постигнато с поддържаща грижа с диуретици, дигоксин и конвенционална терапия за сърдечна недостатъчност, включително АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин II рецептори, бета-адренергични блокери и антагонисти на алдостерон.

Пациентите с ендокардит на Льофлер обикновено се нуждаят от подмяна на митралната клапа поради митрална регургитация. Митралната клапа може да бъде заменена с механичен или биопротезен клапан, но поради висока честота на механична клапна тромбоза, биологичният клапан е за предпочитане. Няма индикации за профилактична антикоагулация при ендокардит на Льофлер. Ако вентрикуларен тромб се диагностицира чрез ехокардиография или ядрено-магнитен резонанс, трябва да се започне антикоагулация. Варфарин или хепарин с ниско молекулно тегло може да се използва при пациенти с камерен тромб или когато се имплантира механична митрална клапа.

Лечението на основния хипереозинофилен синдром трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата. Стероидите са терапия на първа линия поради техния противовъзпалителен ефект. Хидроксиурея може да се използва като средство от втора линия в зависимост от етиологията на състоянието. Всички пациенти с диагноза хипереозинофилен синдром със или без сърдечно засягане трябва да имат генетично изследване за мутация на FIP1L1-PDGFRA, тъй като това засяга управлението на заболяването. Тези, които са положителни за мутация, трябва да бъдат лекувани с иматиниб, инхибитор на тирозин киназа, който е показал, че осигурява добър отговор на лечението в литературата.

В момента медицинските грижи при ендомиокардна фиброза, спадаща към ендомиокардна (еозинофилна) болест, остават много предизвикателни, тъй като една трета до половината от пациентите с напреднала болест умират в рамките на 2 години. Предсърдното мъждене е лош прогностичен фактор. Въпреки това стратегиите за контрол на скоростта могат да предложат на пациентите симптоматично облекчение. Ограничена роля има за имуносупресивните терапии, тъй като по-голямата част от пациентите присъстват дълго след всеки възможен период на миокардит. Симптоматичната терапия може да бъде осигурена с диуретична терапия. Тези пациенти биха могли да се възползват до известна степен от АСЕ-инхибитори и бета-блокери. Антикоагулацията се препоръчва при пациенти, които имат тромб, идентифициран чрез образна диагностика. Хирургията в правилната обстановка може да увеличи преживяемостта и особено при пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност. Най-често използваният подход е ендокардектомия, комбинирана с клапно заместване, когато е показано. Трябва да се отбележи, че смъртността при операция може да достигне 15% до 20%.