Неревматични болести на митралната клапа МКБ I34

Митралната клапа, известна още като бикуспидална клапа или ляв атриовентрикуларен клапан, е клапа с две платна, която се намира между лявото предсърдие и лявата камера. Митралната клапа и трикуспидната клапа са известни заедно като атриовентрикуларни клапи, защото лежат между предсърдията и вентрикулите на сърцето.

При нормални условия кръвта тече през отворен митрален клапан по време на диастола със свиване на лявото предсърдие, а митралната клапа се затваря по време на систола със свиване на лявата камера. Клапата се отваря и затваря поради разликите в налягането, отваря се, когато има по-голямо налягане в лявото предсърдие от камерата, и се затваря, когато има по-голямо налягане в лявата камера от предсърдието.

При анормални условия кръвта може да потече назад през клапата (митрална регургитация) или митралната клапа може да бъде стеснена (митрална стеноза). Митралната клапа може също да пролабира с възрастта и да бъде засегната от инфекциозен ендокардит.

Група заболявания на митралната клапа, които се характеризират с това, че не се дължат на ревматична болест, представляват неревматични болести на митралната клапа.

Епидемиология

Клинично значимата болест на митралната клапа засяга 1%-2% от възрастното население, което води до близо 3000 смъртни случая в Съединените щати. Регургитация на митрална клапа, митрална стеноза, митрална пръстеновидна калцификация могат да бъдат прояви на заболяване на митралната клапа. Класическата митрална стеноза, която засяга предимно жените, обикновено е след възпаление. Тя е най-често срещаната клапна болест на сърцето при бременност.

Митралната регургитация е значително свързана с нормалното стареене, нарастващото разпространение с възрастта. Смята се, че присъства при над 9% от хората над 75 години.

Етиопатогенеза

Причини за развитието на неревматичните болести на митралната клапа са различни, но най-важното е да се спомене, че при тези заболявания липсва бета - хемолитичният стрептокок от група А. Етиологията на неревматичните болести на митралната клапа може да бъде:

• вродена малформация или вроден сърдечен порок, обхващащ митралната сърдечна клапа
• възпалителен или инфекциозен процес, локализиран в областта на митралната клапа
• увреждане на платната и хордите
• увреждане на фиброзния пръстен - калцификация на пръстена
• дилатация на лявата камера
• вроден атриовентрикуларен канал
• увреждане на папиларните мускули

Причините за регургитация на митралната клапа могат да бъдат дегенеративни или функционални. При дегенеративна митрална регургитация, нередностите в клапана, които се развиват във времето, причиняват пропуски или разхлабване на части от клапана, предотвратявайки правилното му затваряне.

Функционалната митрална регургитация се появява, когато сърцето се разшири, обикновено в резултат на инфаркт или сърдечна недостатъчност. С увеличаването на органа той издърпва платната на митралната клапа един от друг, предотвратявайки правилното им затваряне.

Патоанатомично и патофизиологично измененията, които настъпват при неревматичните болести на митралната клапа могат да се опишат с две основни изменения на митралната клапа:

• митрална стеноза - стесняване на митралните клапни платна
• митрална инсуфициенция - недостатъчност на митралната сърдечна клапа, при която се наблюдава регургитация (връщане) на кръв от лявата камера към лявото предсърдие по време на систола (съкращение) на сърдечната мускулатура

Клинична картина

Клиничната картина при неревматични болести на митралната клапа включва симптоми, които са резултат на намаления минутен обем. Болните се оплакват от:

• задух при усилие или в покой
• сърцебиене
• аритмии - предсърдно мъждене и трептене

Тъй като митралната стеноза има тенденция да се развива бавно с течение на времето, симптомите могат да отнемат десетилетия, за да станат забележими. Те включват болка в гърдите, умора и задух. Състоянието може да доведе до нередовен сърдечен ритъм, сърдечна недостатъчност, инсулт, сърдечна инфекция, наречена ендокардит, и течност в белите дробове, което се нарича белодробен оток.

В повечето случаи на митрална регургитация симптомите се появяват бавно. Те могат да включват сърцебиене, задух, болка в гърдите, кашлица и умора.

Повечето хора с митрална стеноза нямат симптоми. Когато симптомите се появят, те могат да се влошат с упражнения или всякаква дейност, която увеличава сърдечната честота. Те могат да включват:

• проблемно дишане през нощта или след упражнения
• умора
• болки в гърдите, които се задълбочават с активност и отминават с почивка
• чести респираторни инфекции като бронхит
• сърцебиене
• подуване (оток) на стъпалата и глезените
• дрезгав глас

Симптомите могат да започнат с епизод на предсърдно мъждене. Бременност, респираторна инфекция, ендокардит или други сърдечни състояния също могат да причинят симптоми. Митралната стеноза може в крайна сметка да доведе до сърдечна недостатъчност, инсулт или кръвни съсиреци в различни части на тялото.

При остра недостатъчност настъпва белодробен оток и прояви на нисък сърдечен дебит с хипоперфузия на периферни органи.

Диагноза

Диагнозата на неревматичните болести на митралната клапа се поставя с помощта на инструментални неинвазивни методи (електрокардиограма, рентгеново изследване и ехокардиография) и инвазивни методи (сърдечна катетеризация).

Рентгенографията на гръдния кош при митрална стеноза обикновено показва увеличено ляво предсърдие и може да покаже разширяване на белодробните вени. ЕКГ може да покаже уголемяване на лявото предсърдие, поради повишеното налягане в лявото предсърдие. Ехокардиографията е полезна за определяне тежестта на заболяването чрез оценка на систолното налягане на белодробната артерия. Този тест може също да покаже калцификация на платната и градиент на налягането върху митралната клапа. Тежката митрална стеноза се дефинира като област на митралната клапа под 1,5 квадратни сантиметра. Прогресивната митрална стеноза има нормална клапна област, но ще има повишена скорост на потока през митралната клапа.

Рентгенографията на гръдния кош при митрална регургитация може да покаже увеличено ляво предсърдие, както и белодробна венозна конгестия. Тя може също да покаже клапни калцификати конкретно при комбинирана митрална регургитация и стеноза. Електрокардиограмата обикновено показва увеличение на лявото предсърдие, но може да покаже и разширение на дясно предсърдие, ако заболяването е достатъчно тежко, за да причини белодробна хипертония. Ехокардиографията е полезна за визуализиране на потока на регургитанта и изчисляване на фракция на изтласкване. Може да се използва и за определяне на степента на калцификация, както и на функцията и затварянето на платната на митралната клапа.

Лечение

Лечението на неревматични болести на митралната клапа се определя от основното заболяване.

Прилагат се диуретици за борба с белодробния застой. Дигиталисови препарати се дават при наличие на хронично предсърдно мъждене. С помощта на АСЕ-инхибитори, може да се намали степента на регургитацията. При тежка клапна недостатъчност се предприема оперативно лечение. За поддържане на по-ниска сърдечна честота се прилагат бета блокери. При белодробен застой се прилагат диуретици и ограничение на готварската сол. Пациентите с тежка митрална стеноза трябва да избягват тежък физически труд. Оперативното лечение е необходимо, защото удължава живота и подобрява качеството му.

За пациенти със симптоматична тежка митрална стеноза се препоръчва перкутанна балонна митрална валвулопластика. Ако тази процедура се провали, може да се наложи операция на митралната клапа, която може да включва подмяна, ремонт или комисуротомия на клапата. Антикоагулацията се препоръчва за пациенти, които имат митрална стеноза в условията на предсърдно мъждене или предишно емболично събитие. Не се изисква терапия за асимптоматични пациенти. Диуретиците могат да се използват за лечение на белодробна конгестия или оток.

Хирургията се препоръчва при хронична тежка митрална регургитация при симптоматични пациенти с фракция на изтласкване на лявата камера над 30%, както и при асимптоматични пациенти с фракция на изтласкване на лявата камера от 30-60% или крайния диастоличен обем на лявата камера повече от 40%. Хирургичният ремонт на платната е за предпочитане пред подмяната на митралната клапа, стига ремонтът да е възможен. Митралната регургитация може да се лекува с вазодилататори, диуретици, дигоксин, антиаритмични средства и хронична антикоагулация. Тежката митрална регургитация трябва да се проследява с ехокардиография на всеки 3–6 месеца.