Оклузия на съдовете на ретината МКБ H34

› Въведение

› Видове

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Оклузията на съдовете на ретината представлява остро нарушение на кръвоснабдяването на ретината вследствие на запушване на ретинна артерия или вена. Заболяването може да причини внезапно, безболезнено намаление на зрението и изисква своевременна диагностика и лечение. Най-честите рискови фактори са артериалната хипертония, захарният диабет, атеросклерозата, дислипидемията и глаукомата. Освен че застрашава зрението, оклузията на ретинните съдове често е признак за подлежащо сърдечносъдово заболяване и повишен риск от инсулт и миокарден инфаркт.

Видове

Оклузията на съдовете на ретината включва няколко клинични форми, които се различават по вида на засегнатия кръвоносен съд, механизма на възникване, тежестта на зрителното увреждане и прогнозата.

Основните видове включват:

• преходна ретинална артериална оклузия: представлява краткотрайно прекъсване на кръвотока в ретинна артерия, което води до временна загуба или замъгляване на зрението. Често се дължи на преходна емболия или вазоспазъм и може да бъде предупредителен признак за повишен риск от мозъчен инсулт
• централна ретинална артериална оклузия: възниква при запушване на централната ретинна артерия и представлява спешно офталмологично състояние. Характеризира се с внезапна, безболезнена и тежка загуба на зрението на едното око
• други ретинални артериални оклузии: включват оклузии на клоновете на централната ретинна артерия и други по-редки артериални оклузии. Клиничната картина зависи от локализацията на запушването и големината на засегнатата ретинна област
• други ретинални съдови оклузии: обхващат предимно оклузията на централната ретинна вена и оклузиите на нейните клонове. Те водят до нарушен венозен отток, ретинални кръвоизливи, макулен оток и различна по тежест загуба на зрението
• ретинална съдова оклузия, неуточнена: терминът се използва, когато е установено наличие на ретинална съдова оклузия, но не може да бъде определен точно видът на засегнатия съд

Независимо от конкретния вид, всички форми на оклузия на ретинните съдове изискват своевременна офталмологична оценка, тъй като ранното диагностициране и лечение могат да подобрят зрителната прогноза и да подпомогнат откриването на подлежащи сърдечносъдови заболявания.

Причини и рискови фактори

Оклузията на съдовете на ретината представлява остро нарушение на кръвоснабдяването на ретината, причинено от запушване на ретинна артерия или вена. В зависимост от засегнатия съд се нарушава притокът на кислород и хранителни вещества или венозният отток, което може да доведе до исхемия, оток, кръвоизливи и увреждане на ретинните клетки.

Причините за заболяването се различават според това дали е засегната артерия или вена. Артериалните оклузии най-често се дължат на емболия или тромбоза, докато венозните оклузии обикновено възникват вследствие на тромбоза, свързана със забавен кръвоток, увреждане на съдовата стена и промени в съсирването на кръвта.

Най-честите рискови фактори включват напреднала възраст, артериална хипертония, атеросклероза, захарен диабет, дислипидемия, глаукома, особено при венозните оклузии, тютюнопушене, затлъстяване и метаболитен синдром, предсърдно мъждене, заболявания на каротидните артерии, нарушения в кръвосъсирването, възпалителни заболявания на кръвоносните съдове и други.

При пациенти под 50-годишна възраст оклузията на съдовете на ретината е сравнително рядка и налага активно търсене на подлежащи заболявания, включително нарушения в коагулацията, автоимунни заболявания, сърдечни малформации или наследствени тромбофилии.

Симптоми

Основният симптом на оклузията на съдовете на ретината е внезапното, безболезнено намаление на зрението, което обикновено засяга само едното око. Степента на зрителното увреждане зависи от вида на оклузията, локализацията на запушения съд и размера на засегнатата ретинна област.

При оклузия на ретинна артерия зрението обикновено намалява рязко и значително в рамките на секунди или минути. Ако е засегната централната ретинна артерия, може да настъпи почти пълна загуба на зрението на засегнатото око. При оклузия на клон на ретинната артерия симптомите са по-ограничени и зависят от локализацията на исхемията.

При венозните оклузии намалението на зрението може да бъде внезапно или да се развие постепенно в рамките на часове или дни. При някои пациенти, особено при оклузия на клон на ретинната вена, зрителната острота остава сравнително запазена и първите симптоми са по-слабо изразени.

Освен намаленото зрение могат да се наблюдават замъглено зрение, поява на тъмни петна или сенки в зрителното поле (скотоми), загуба на част от периферното зрение, изкривяване на образите (метаморфопсия), намалена чувствителност към контраста, нарушено цветоусещане, "плаващи" петна или мътнини пред окото при кръвоизлив в стъкловидното тяло.

В началните стадии някои оклузии на клоновете на ретинните съдове могат да протичат почти безсимптомно и да бъдат открити случайно при профилактичен офталмологичен преглед.

При развитие на усложнения, като неоваскуларизация и неоваскуларна глаукома, могат да се появят силна очна болка, зачервяване на окото, повишено вътреочно налягане и допълнително влошаване на зрението.

Усложнения

Оклузията на съдовете на ретината може да доведе до тежки и необратими увреждания на зрението, особено ако не бъде диагностицирана и лекувана своевременно.

При венозните оклузии най-честото усложнение е макулният оток, който представлява натрупване на течност в областта на жълтото петно (макулата). Той е водещата причина за намалена зрителна острота и при липса на лечение може да доведе до трайно увреждане на централното зрение.

Продължителната исхемия на ретината може да стимулира образуването на нови, патологични кръвоносни съдове (неоваскуларизация). Тези съдове са крехки и лесно кървят, което повишава риска от кръвоизливи в ретината и стъкловидното тяло.

Едно от най-сериозните усложнения е неоваскуларната глаукома, която възниква, когато новообразуваните съдове обхванат ириса и камерния ъгъл.

Други възможни усложнения включват кръвоизлив в стъкловидното тяло, епиретинална мембрана, тракционно отлепване на ретината, хроничен макулен оток, трайни дефекти в зрителното поле, необратимо намаление на зрителната острота.

При артериалните оклузии основното усложнение е необратимото увреждане на ретината вследствие на продължителната липса на кръвоснабдяване, което може да доведе до постоянна загуба на зрението. Освен това оклузията на ретинна артерия се счита за очен еквивалент на исхемичен инсулт и е свързана с повишен риск от последващ мозъчен инсулт, миокарден инфаркт и други сериозни сърдечносъдови инциденти. Поради тази причина пациентите се нуждаят не само от офталмологично, но и от цялостно системно изследване.

Диагноза и изследвания

Диагнозата на оклузията на съдовете на ретината се поставя въз основа на клиничните симптоми, офталмологичния преглед и резултатите от образните изследвания:

• разпит: диагностичният процес започва с подробна анамнеза, включително данни за артериална хипертония, захарен диабет, глаукома, дислипидемия, сърдечносъдови заболявания, нарушения в кръвосъсирването, тютюнопушене и прием на медикаменти
• очен преглед: основните офталмологични изследвания включват изследване на зрителната острота, измерване на вътреочното налягане (тонометрия), биомикроскопия на предния очен сегмент, оглед на очното дъно (офталмоскопия) след разширяване на зеницата. Сред най-важните образни методи е оптичната кохерентна томография, която позволява детайлна оценка на ретинните слоеве, наличието на макулен оток и структурните промени в ретината. Флуоресцеиновата ангиография предоставя информация за ретинната перфузия, степента на исхемия, зоните без капилярно кръвоснабдяване и наличието на патологична неоваскуларизация
• други изследвания: тъй като оклузията на ретинните съдове често е свързана със системни заболявания, обикновено се извършват и лабораторни изследвания пълна кръвна картина, кръвна захар и гликиран хемоглобин, липиден профил, показатели за бъбречна функция, коагулационен статус

Изображение: Ku C Yong, Tan A Kah, Yeap T Ghee, Lim C Siang and Mae-Lynn C Bastion, Department of Ophthalmology, Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Centre (UKMMC) and Universiti Malaysia Sarawak (UNIMAS), Kuala Lumpur, Malaysia., CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

Оклузията на съдовете на ретината трябва да бъде разграничена от други очни заболявания, които също могат да причинят внезапно намаление на зрението или промени в очното дъно. Диференциалната диагноза включва диабетна ретинопатия, хипертонична ретинопатия, възрастово обусловена макулна дегенерация, централна серозна хориоретинопатия, предна исхемична оптична невропатия, възпалителни ретинални васкулити, отлепване на ретината, кръвоизлив в стъкловидното тяло с различна етиология, оптичен неврит, вътреочни тумори и други по-редки заболявания на ретината и зрителния нерв.

Лечение

Лечението на оклузията на съдовете на ретината зависи от вида на засегнатия съд, тежестта на зрителното увреждане, наличието на усложнения и общото здравословно състояние на пациента. Основните цели са запазване на зрението, овладяване на усложненията и намаляване на риска от последващи съдови инциденти.

Оклузията на ретинна артерия представлява спешно офталмологично състояние. При съмнение за артериална оклузия е необходимо незабавно насочване към офталмолог или спешно отделение, тъй като възможността за възстановяване на кръвоснабдяването е най-голяма през първите часове след появата на симптомите. В отделни случаи могат да бъдат приложени мерки за понижаване на вътреочното налягане, очен масаж или други спешни терапевтични подходи, но ефективността им е ограничена и зависи от времето до започване на лечението. При съмнение за емболичен произход се провежда оценка за наличие на сърдечносъдово заболяване или каротидна стеноза.

При венозните оклузии лечението е насочено предимно към овладяване на макулния оток и предотвратяване на неоваскуларните усложнения. Основен терапевтичен метод са интравитреалните инжекции с анти-VEGF препарати, които намаляват съдовата пропускливост, ограничават макулния оток и потискат образуването на патологични кръвоносни съдове. При определени пациенти могат да се използват и интравитреални кортикостероиди, особено когато анти-VEGF терапията не е достатъчно ефективна или е противопоказана.

При развитие на ретинална или ирисова неоваскуларизация може да се извърши панретинална лазерна фотокоагулация, която намалява риска от кръвоизливи и неоваскуларна глаукома. При усложнения като персистиращ кръвоизлив в стъкловидното тяло или тракционно отлепване на ретината може да се наложи хирургично лечение чрез витректомия.

Независимо от вида на оклузията, съществена част от лечението е контролът на придружаващите заболявания и сърдечносъдовите рискови фактори. Това включва оптимално лечение на артериалната хипертония, захарния диабет и дислипидемията, отказ от тютюнопушене, поддържане на здравословно телесно тегло и редовна физическа активност. При необходимост се провежда лечение на нарушенията в кръвосъсирването и други подлежащи заболявания. Проследяването от офталмолог е важно за ранното откриване и лечение на евентуални усложнения.

Прогноза

Прогнозата при оклузия на съдовете на ретината зависи от вида и локализацията на оклузията, степента на исхемия, началната зрителна острота, развитието на усложнения и своевременното започване на лечението. Венозните оклузии, особено неисхемичните форми, обикновено имат по-благоприятна прогноза, като при съвременно лечение зрението може да се подобри или да остане стабилно. При артериалните оклузии прогнозата често е по-неблагоприятна, тъй като ретината е изключително чувствителна към липсата на кръвоснабдяване и необратимите увреждания могат да настъпят още в първите часове.

Изображения: freepik.com