Централна ретинална артериална оклузия МКБ H34.1

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Централната ретинална артериална оклузия представлява остро запушване на централната ретинална артерия, което води до внезапно прекъсване на кръвоснабдяването на ретината. Състоянието се проявява с безболезнена, рязка загуба на зрението на едното око и изисква незабавна медицинска помощ. Централната ретинална артериална оклузия се определя като „очен инсулт“, тъй като е свързана с исхемично увреждане на ретината и повишен риск от мозъчен инсулт и други сериозни сърдечносъдови усложнения.

Причини и рискови фактори

Централната ретинална артериална оклузия е описана за пръв път от Ван Грефе през 1859. Характеризира се с настъпване на емболия на централната ретинална артерия, съпроводена с внезапна, тежка и безболезнена загуба на зрението.

Загубата на зрението при централната ретинална артериална оклузия се дължи на загубата на притока на кръв към вътрешния слой на ретината. Това води до оток на този слой и пикноза на ядрата на ганглийните клетки. Исхемията води до некроза на ретината, която придобива жълто-белезникав цвят с матов оттенък.

Причините за възникване на оклузия на централната ретинална артерия варират в зависимост от възрастта на пациента.

Най-честата причина за централна ретинална артериална оклузия е емболизацията. Емболите най-често произхождат от атеросклеротични плаки в каротидните артерии или от сърцето при различни сърдечносъдови заболявания. Те могат да бъдат изградени от холестерол, тромботичен материал или калцификати и да доведат до пълно запушване на артерията.

По-рядко заболяването се причинява от локална тромбоза, възпаление на кръвоносните съдове или други състояния, нарушаващи кръвоснабдяването на ретината.

Възможните причини включват атеросклероза, заболявания на каротидните артерии, предсърдно мъждене и други сърдечни аритмии, клапни сърдечни заболявания, гигантоклетъчен артериит, състояния с повишена склонност към тромбообразуване (тромбофилии), антифосфолипиден синдром, дисекация на каротидната артерия, тежка хипотония, хипервискозитетни синдроми и някои хематологични заболявания.

Рискът от развитие на централна ретинална артериална оклузия се увеличава при наличие на напреднала възраст, артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, тютюнопушене, затлъстяване, исхемична болест на сърцето, предходен мозъчен инсулт или преходна исхемична атака, периферна артериална болест, хронично бъбречно заболяване.

Симптоми

Централната ретинална артериална оклузия се проявява с внезапна, тежка и безболезнена загуба на зрението на едното око. В повечето случаи симптомите настъпват за секунди и не са придружени от болка, зачервяване или други признаци на очно възпаление.

Най-характерният симптом е рязкото намаляване на зрителната острота, което може да варира от силно замъглено зрение до почти пълна слепота на засегнатото око. Само при малък процент от пациентите, при които е запазено кръвоснабдяване чрез цилиоретинална артерия, зрението може да бъде частично съхранено.

Основните симптоми включват внезапна загуба на зрението на едното око, силно намалена зрителна острота, замъглено зрение, липса на болка, отпадане на части или на цялото зрително поле, нарушения в цветовото възприятие.

При офталмоскопия обикновено се установява характерна картина с дифузно побледняване на ретината вследствие на исхемия и ясно изразено тъмночервено петно в областта на макулата, което представлява класически диагностичен белег на заболяването.

Централната ретинална артериална оклузия представлява офталмологична спешност. При внезапна безболезнена загуба на зрението е необходимо незабавно търсене на медицинска помощ, тъй като забавянето на лечението значително намалява вероятността за възстановяване на зрителната функция и увеличава риска от последващ мозъчен инсулт.

Усложнения

Централната ретинална артериална оклузия е едно от най-тежките съдови заболявания на окото.

Поради липсата на кръвоснабдяване нервните клетки на ретината загиват бързо, а настъпилите увреждания често са необратими. Поради това дори при своевременно лечение възстановяването на зрението е ограничено при голяма част от пациентите.

Най-честото усложнение е трайната и тежка загуба на зрението на засегнатото око. Степента на зрителното увреждане зависи от продължителността на исхемията, мястото на запушването и наличието на допълнително кръвоснабдяване чрез цилиоретинална артерия.

Други възможни усложнения включват необратимо увреждане на ретината, атрофия на зрителния нерв вследствие на продължителната исхемия, трайно стеснение на зрителното поле, хронично намалена зрителна острота, неоваскуларизация на ириса и ретината, неоваскуларна глаукома, оклузия на другото око при наличие на нелекувано системно съдово заболяване.

Тъй като централната ретинална артериална оклузия често е резултат от емболизация или напреднала атеросклероза, пациентите имат значително повишен риск от сериозни сърдечносъдови усложнения.

Най-важните от тях са исхемичен мозъчен инсулт, преходна исхемична атака, миокарден инфаркт, други артериални тромбоемболични инциденти.

Диагноза и изследвания

Централната ретинална артериална оклузия представлява офталмологична и неврологична спешност.

Диагнозата се поставя въз основа на характерната клинична картина, офталмологичния преглед и резултатите от образните и лабораторните изследвания:

• разпит: диагностичният процес започва с подробна анамнеза, включваща времето на настъпване на зрителните нарушения, придружаващите заболявания, приеманите медикаменти и наличието на сърдечносъдови рискови фактори
• очен преглед: офталмологичното изследване обикновено включва определяне на зрителната острота, оценка на зеничните реакции, измерване на вътреочното налягане, биомикроскопия, офталмоскопия, изследване на зрителното поле. При оглед на очното дъно най-често се установяват побледняла исхемична ретина, стеснени ретинални артерии и характерното черешовочервено петно в областта на макулата. В някои случаи могат да бъдат визуализирани емболи в ретиналните артерии. За потвърждаване на диагнозата и оценка на степента на увреждане могат да бъдат назначени оптична кохерентна томография, ОСТ-ангиография, флуоресцеинова ангиография, фундус фотография
• системни изследвания: тъй като централната ретинална артериална оклузия често е свързана със системно съдово заболяване, е необходимо цялостно изследване за установяване на причината. В зависимост от клиничната ситуация могат да бъдат проведени цветна доплерова сонография на каротидните артерии, електрокардиограма, Холтер мониториране при съмнение за сърдечна аритмия, ехокардиография, компютърна томография на мозъка и мозъчните съдове
• кръвни изследвания: лабораторните изследвания могат да включват пълна кръвна картина, кръвна захар и гликиран хемоглобин, липиден профил, показатели за бъбречната функция, показатели за кръвосъсирването, СУЕ и С-реактивен протеин и други

Изображение: sidthedoc, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Централната ретинална артериална оклузия трябва да бъде разграничена от други заболявания, протичащи с внезапно намаление на зрението. Диференциалната диагноза включва оклузия на клон на ретиналната артерия, преходна ретинална артериална оклузия, оклузия на централната ретинална вена, предна исхемична оптична невропатия, отлепване на ретината, кръвоизлив в стъкловидното тяло, оптичен неврит, мозъчен инсулт с ангажиране на зрителните пътища или тилната кора.

Лечение

Лечението трябва да започне възможно най-бързо след появата на симптомите, тъй като вероятността за запазване на зрението намалява значително с удължаване на периода на исхемия.

Пациентите със съмнение за централна ретинална артериална оклузия трябва незабавно да бъдат насочени към спешно очно отделение или болница с възможност за комплексна оценка и лечение.

Освен офталмологичен преглед е необходима и спешна оценка на риска от мозъчен инсулт.

През годините са прилагани различни методи за възстановяване на кръвотока в ретиналната артерия, като масаж на очната ябълка, понижаване на вътреочното налягане с медикаменти, предна камерна парацентеза, инхалиране на карбоген или хипербарна кислородна терапия.

Ефективността на тези методи обаче не е категорично доказана и те не се препоръчват рутинно според съвременните клинични ръководства.

При някои пациенти, които постъпват в много кратък срок след началото на симптомите, може да се обсъди системна или локална тромболитична терапия. Решението се взема индивидуално в специализирани центрове след внимателна оценка на ползите и риска от усложнения.

Съществена част от лечението е насочена към предотвратяване на бъдещи съдови инциденти. В зависимост от причината могат да бъдат назначени антиагрегантна терапия, антикоагулантно лечение при предсърдно мъждене или друг кардиоемболичен източник, статини за лечение на дислипидемия и атеросклероза, медикаменти за оптимален контрол на артериалната хипертония и захарния диабет, високи дози кортикостероиди при гигантоклетъчен артериит, хирургично или ендоваскуларно лечение при значима стеноза на каротидните артерии.

След острия епизод пациентите се проследяват от офталмолог за развитие на късни очни усложнения, както и от невролог и кардиолог за профилактика на повторни съдови инциденти. Препоръчват се отказ от тютюнопушене, здравословно хранене, редовна физическа активност и стриктен контрол на всички сърдечносъдови рискови фактори.

Прогноза

Прогнозата при централна ретинална артериална оклузия зависи главно от продължителността на исхемията и бързината, с която е започнато лечението. В повечето случаи зрителното увреждане остава трайно, особено ако кръвоснабдяването не бъде възстановено своевременно.

Общата прогноза зависи и от подлежащото съдово заболяване. Пациентите са с повишен риск от исхемичен мозъчен инсулт, преходна исхемична атака, миокарден инфаркт и други артериални тромбоемболични усложнения.

Изображения: freepik.com