Полиневропатия при новообразувания (С00-D48ї) МКБ G63.1

Невропатичната болка е резултат от лезия (увреждане на тъкан) или болест на сетивномоторната нервна система. Периферната невропатия е резултат от увреждания, засягащи периферната нервна система, но не и централната нервна система. Симптомите при периферна невропатия включват скованост, изтръпване, парестезия (мравучкане, изтръпване и други усещания по кожата), чувствителност при допир или мускулна слабост. При по-тежки случаи може да се наблюдава изгаряща болка, намалена мускулна маса, парализа или органна дисфункция.

Полиневропатия при новообразувания може да се развие при дистанционен или паранеопластичен ефект, инвазия на раковото заболяване и притискане на нерви или като вторично усложнение при терапия. Това МКБ обхваща целият спектър от новообразувания - доброкачествени и злокачествени - засягащи по различен начин периферната нервна система и причиняващи полиневропатии.

Злокачествените новообразувания се разделят на няколко групи, в зависимост от това къде се развиват в организма:

• злокачествени новообразувания на устните, устната кухина и фаринкса мкб C00-C14
• злокачествени новообразувания на храносмилателните органи мкб C15-C26
• злокачествени новообразувания на дихателните органи и гръдния кош мкб C30-C39
• злокачествени новообразувания на костите и ставните хрущяли мкб C40-C41
• злокачествени новообразувания на кожата мкб C43-C44
• злокачествени новообразувания на мезотелиалната и меките тъкани мкб C45-C49
• злокачествени новообразувания на млечната жлеза мкб C50
• злокачествени новообразувания на женските полови органи мкб C51-C58
• злокачествени новообразувания на мъжките полови органи мкб C60-C63
• злокачествени новообразувания на пикочната система мкб C64-C68
• злокачествени новообразувания на окото, главния мозък и други части на централната нервна система мкб C69-C72
• злокачествени новообразувания на щитовидната и други ендокринни жлези мкб C73-C75
• злокачествени новообразувания с неточно определени, вторични и неуточнени локализации мкб C76-C80
• злокачествени новообразувания на лимфната, кръвотворната и сродните им тъкани мкб C81-C96
• злокачествени новообразувания със самостоятелни (първични) множествени локализации мкб C97

Към неопластичните процеси се отнасят и новообразуванията in situ мкб D00-D09, които в началото са ограничени в първоначалното си местоположение.

Другата голяма група туморни заболявания са доброкачествените новообразувания - доброкачествени новообразувания мкб D10-D36

Най-честите видове полиневропатии при новообразувания, са:

Полиневропатия при ПЕН/СН:

Паранеопластичния енцефаломиелит/сетивна невропатия (ПЕН/СН) е вид невропатия, която най-често се развива при рак на белите дробове (обикновено при дребноклетъчния рак). ПЕН/СН не е резултат от действието на самия тумор, метастазите, лечението, инфекциите или метаболитните нарушения. Тази невропатия е резултат от "отдалечен ефект" на карцинома, който води до продукцията на антитела или клетки на възпалението срещу неврални агенти, които туморът може да експресира.
Симптомите могат да бъдат остри или хронични. Пациентите обикновено се оплакват от изтръпване и парестезии в долните крайници, обикновено едностранно. Този вид невропатия може да доведе загуба на проприоцепцията (усещане за местоположението на отделните части на тялото) и сетивна атаксия (липса на равновесие и координация). Често при тези пациенти се появява объркване, загуба на паметта, депресия, халюцинации, припадъци и/или малкомозъчна атаксия. Лечението на раковото заболяване не винаги има ефект върху клиничното протичане на ПЕН/СН, докато някои пациенти може да се подобрят. Други видове лечения като плазмафереза, интравенозен имуноглобулин (IVIg) и имуносупресивни медикаменти не показват значителен резултат.

Полиневропатия при туморна инфилтрация:

Периферната невропатия може да се развие вторично при туморна инфилтрация. Левкемичните и лимфомните клетки може да инфилтрират черепномозъчните и периферните нерви, което може да доведе до развитие на усложнения като мононевропатия, мононеврит мултиплекс, полирадикулопатия или плексопатия. Тази невропатия обикновено е болезнена и може да бъде индикация за новодиагностициран рак и/или прогресия на заболяването. Симптомите могат да бъдат овладени чрез лечение на основното хематологично злокачествено заболяване или чрез започване на глюкокортикоиди, ако не са противопоказани.

Полиневропатия при лимфом:

Лимфомът най-често причинява невропатия или чрез инфилтрация, или чрез директно притискане на нерви, или чрез паранеопластичен процес. Повечето усложнения на периферната нервна система са от неходжкинов лимфом. Ходжконовият лимфом, от друга страна, рядко причинява невропатия - той основно води имунологични нарушения на периферната нервна система, като възпалителна плексопатия или синдром на Guillain-Barre. Неходжкиновата невропатия обикновено са проявява като сетивномоторна невропатия. Развитието на невропатията може да е остро, постепенно или пристъпно-ремитентно. Невропатията може да се повлияе от лечението на лимфома.

Полиневропатия при мултиплен миелом (ММ):

Мултипленият миелом е често срещано хематологично злокачествено заболяване, свързано с моноклонална гамапатия. Около 40% от пациентите с ММ развиват някакъв вид периферна невропатия. Болните могат да развият болезнена парестезия и загуба на възможността да разграничават убождане от температурни усещания. Механизмът на невропатията се дължи предимно на амилоидоза с инфилтрация на нервите.

Полиневропатия при солидни тумори:

Най-честите солидни тумори, които са свързани с развитието на периферна невропатия, са ракът на гърдата и на белите дробове.

Полиневропатия при трансплантация на костен мозък (ТКМ):

Въпреки че не е неопластичен процес, трансплантацията на костен мозък се прилага като лечение за някои злокачествени заболявания, които могат да причинят невропатия. Периферната невропатия, свързана с ТКМ, обикновено настъпва едновременно с хронична реакция на присадката срещу приемателя (РПСП). Хроничната РПСП е клиничен синдром, който се развива в 60-80% от дългосрочно преживелите при алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Хроничната РПСП се определя като автоимунно заболяване, което се развива около 100 дни след алогенна трансплантация. Симптомите на хронична реакция на присадката срещу приемателя обикновено включват орални (на устата) разязвявания, кератоконюктивит, ксерофталмия (сухота в окото, която се дължи на намалено или липсващо производство на сълзи), чернодробна недостатъчност, обструктивна белодробна болест, засягане на кожата и меките тъкани, засягане на нервномускулната система, централната нервна система и гастроинтестиналния тракт. Пациентите могат да развият краниални невропатии, сетивномоторна полиневропатия, множествена мононевропатия и тежки генерализирани невропатии. Симптомите могат да се подобрят, когато интензитетът на имуносупресивната терапия за РПСП се увеличи.

Полиневроаптии възникват и при прилагането на различни лекарствени препарати, изполвани при лечението на туморите и съпътстващите ги заболявания:

Не-цитотоксично-индуцирана периферна невропатия

Веществата, които най-често причиняват невропатия са:

• антимикробни средства – добре познато е действието на антитуберкулозните средства – изониазид и етамбутол. Изониазидът предизвиква смесена сетивномоторна периферна невропатия, която може да бъде предотвратена чрез назначаването на витамин В6 (пиридоксин). Продължителната употреба на изониазид може да доведе до изчерпване на пиридоксина чрез два механизма: първо, изониазидовите метаболити могат да се свържат и да инактивират пиридоксина; второ: изониазидът инхибира ензима пиридоксин фосфокиназа, който е необходим за активиране на пиридоксина до пиридоксал-5-фосфат, който е активен кофактор в много реакции, в които участва пиридоксин;

Етамбутолът също причинява периферна невропатия на крайниците, като се проявява с изтръпване и скованост, но доста по-слабо токсичен от изониазида.

Приложението на нитрофурантоин също може да доведе до смесена сетивномоторна невропатия, като се среща по-често при пациенти с бъбречни увреждания.

Антибиотикът метронидазол също е вероятен причинител на периферна невропатия, както и дапсон, използван при лечението на бактериални кожни инфекции.

• сърдечносъдови препарати:

Пропранолол е често изписван неселективен бета-блокер, използван при лечението на хипертония, ангина, аритмия, тремор.

Хидралазин – съдоразширяващ препарат, използван при лечение на хипертония и като помощно средство при сърдечна недостатъчност. Развитието на периферна невропатия е свързано с антипиридоксиновия му ефект, тъй като хидралазинът е структурно подобен на изониазид.

Невропатия се е наблюдавала и при използването на амиодарон и дизопирамид.

• други средства:

Chloroquine – това е хинолонов дериват, използван при малария, саркоидоза, системен лупус еритематозус, склеродермия и ревматоидни артрити. Фенитоин – антиконвулсант, който може да причини сетивна невропатия. Колхицин – използва се при лечение на подагра;

Химиотерапия-индуцирана периферна невропатия:

• платина-съдържащи агенти - цисплатина, карбоплатин, оксалиплатин;
• винка-алаклоиди – винбластин, винкристин;
• таксани – паклитаксел, доцетаксел;
• други агенти – етопозид, ифосфамид, талидомид;

Третирането на невропатичната болка при раково болни започва с прилагането на неопиоидни аналгетици, след което се преминава към опиоидни аналгетици, ако е необходимо. Опиоидната терапия, обаче, има ограничена полза при лечението на полиневропатия. Някои опиоиди имат по-добър ефект от други при борбата с невропатичната болка – такива са метадон, леворфанол, тапентадол и трамадол. Често са необходими по-високи дози опиоиден аналгетик за справянето с невропатичната болка, а това обикновено води до повишен риск от токсичност, което налага прекъсване на терапията.

Към терапията с аналгетици често се съчетава с помощни препарати (адюванти), които усилват и подобряват ефекта от аналгетиците. Такива адюванти са:

• трициклични антидепресанти – инхибират обратното захващане на норадреналина и серотонина чрез блокиране преносителите на серотонина и норадреналина. Това води до повишаване на концентрацията на серотонин и норадреналин в синапсите (специфичен мембранен контакт между клетките) и повишаване на невротрансмисията;
• инхибитори на обратния захват на серотонин и норадреналин – дулоксетин, венлафаксин, милнаципран;
• антиепилептици - габапентин (аналог на невротрансмитера гама-аминомаслена киселина) – полезен при пациенти в изгаряща или прободна болка и алодиния (болката се провокира от неболкови стимули), когато болката не се повлиява от опиоиди;
• друг представител е прегабалин – намалява освобождаването на невротрансмитерите глутамат, норадреналин, субстанция Р и калцитонин-ген свързан пептид;
• други препарати:

1. трамадол – инхибира норадреналиновия и серотониновия обратен захват. Подобрява качеството на живот при пациенти с невропатична болка;
2. метадон – опиоид, блокиращ N-метил-D-аспартат рецепторите и инхибира обратния захват на норадреналина – тези действия допринасят за неговата ефикасност при лечението на невропатична болка и полиневропатията при новообразувания;

Единственият локален агент, който е показал ефективност при пациенти с рак, е кожният пластир с 5% лидокаин. Най-ефективен е при болка, свързана с алодиния (болка от стимули, които нормално не предизвикват болка. Използва се и при пациенти с невропатична болка, която е резултат от метастатични лезии в гръбначния мозък.

Превенцията (предпазването) от химиотерапия-индуцирана периферна невропатия става с помощта на различни методи:

• калциеви и магнезиеви инфузии – намаляват вероятността за развитие на този вид невропатия, като намаляват честотата на невротоксичност и последващата полиневропатия при пациенти, при които се прилага химиотерапия;
• глутамин;
• N-ацетилцистеин – антиоксидант, който повишава концентрацията на глутатион в организма;
• витамин Е;