Остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) с хепатална кома МКБ B16.0

Хепатит D вирусът (делта-агент, HDV) е причинител на вирусен хепатит D, който може да се развие само в присъствие на хепатит В инфекция и тази комбинация от патогенни агенти води до бързо хронифициране на процеса с развитие на чернодробна цироза.

Хепатитен вирус D представлява дефектен вирус (вироид), който за съществуването си изисква задължително външната обвивка на HBV-HbsAg.

Вирусът на хепатит В съдържа ДНК и принадлежи към семейството на Hepadnaviridae, притежава сложен антигенен строеж и характерна морфология.

При остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) с хепатална кома е налице увредено общо състояние на болния с развитие на различни по тежест усложнения в резултат от вирусната инфекция.

Вирусният хепатитит D е световно разпространена инфекция. Зоните на най-висока ендемичност са Средиземноморският басейн (предимно Южна Италия), Средният Изток и някои части на Южна Америка и Африка. Той е рядък в Азия, Западна Европа и Северна Америка.

Хепатит D се среща най-много (50 % и повече) сред интравенозните наркомани, хемотрансфузираните болни, по-рядко се открива при хемодиализирани болни.

Хепатит В инфекцията принадлежи към антропонозите с единствен източник болният човек или безсимптомните носители на вируса (във високи концентрации вирусите се откриват в кръвта и половите секрети).

Различават се няколко основни вида носителство на вирусния хепатит В, а именно инкубационно (през инкубационния период), реконвалесцентно (до един месец от началото на заболяването) и здраво носителство, с най-високо епидемиологично значение, което може да продължи до края на живота.

Болестта се разпространява по няколко основни механизма, а именно:

• полов път
• кръвен или трансмисивен път
• вертикален път (заразяване на новороденото от болната или здрава носителка на вируса майка
• пряк контакт (плод на дискусии)

Възприемчивостта на населението е висока, като най-често се засяга кърмаческата възраст и младата активна възраст между 20 и 45 години. Инкубационният период варира от 45 дни до шест месеца.

Подобно на инфекцията с остър хепатит А и тук заболяването преминава през три фази, включваща предиктерна, иктерна и реконвалесцентна фаза.

През предиктерната фаза се наблюдава грипоподобна симптоматика с изразена адинамия, артралгия, диспептични оплаквания, кожни промени (макулопапулозен или уртикоподобен обрив).

Иктерната фаза протича с развитие на пожълтяване на кожата, склерите и лигавиците, хепатомегалия (увеличение размерите на черния дроб), по-рядко спленомегалия (увеличение размерите на слезката).

През реконвалесцентната фаза клиничните прояви постепенно стихват за период от около десет дни.

Според тежестта на клиничното протичане се различават лека, средна, тежка и фулминантна форма, като при коинфекция с делта-агент заболяването обикновено протича като средна до тежка форма, а при суперинфекция като фулминантна форма.

Коинфекцията на хепатит В с делта-вирус представлява инфекция едновременно на HBV и HDV у пациенти, които преди това не са били инфектирани с HBV.

В случаите с коинфекция острият D хепатит е обикновено самоограничаващо се заболяване, завършващо в масовия процент от случаите с оздравяване. Клиничната картина обикновено е неразличима от тази на HBV.

Клинично изявената HDV коинфекция е обикновено остра и иктерична, с пълна, но транзиторна експресия на двата вируса, но макар и по-рядко в някои случаи може да протече и тежко с развитие на чернодробна недостатъчност и чернодробна кома.

Острата чернодробна недостатъчност и хепаталната кома могат да се проявят във всеки стадий на вирусния хепатит, но най-често това се наблюдава в началото на иктерната фаза. Развиват се характерни промени, които постепенно прогресират и в рамките на няколко дни водят до леталитет.

Наблюдават се промени, означавани като предвестници на комата, като водещите най-ранни са проявите на енцефалопатия, включващи:

• промяна в поведението
• нарушения на цикъла сън-бодърстване
• намалени когнитивни възможности, забавяне на речта, забавяне на мисловния процес
• диспраксия до апраксия, промяна в почерка
• тахикардия
• тежка интоксикация, влошено общо състояние
• изразено главоболие
• гадене, повръщане, пълна загуба на апетит
• раздразнителност, дезориентация

Следва така нареченият стадий на прекома, който се характеризира с психомоторна възбуда, повишени рефлекси, наличие на патологични рефлекси, характерен дъх, специфичен тремор на пръстите (известен като астериксис). Наблюдава се намаление на размерите на черния дроб в резултат от процесите на некроза.

В последния стадий (пълна кома) е налице угасване на рефлексите, пълна липса на реакция на зеницата, мидриаза, силно изразен специфичен мирис (foetor hepaticus), интензивен иктер. Налице е хеморагичен синдром, вариращ от дискретни хеморагии по кожата и лигавиците на устната кухина до тежки, масивни кръвоизливи (хематемеза, мелена).

Най-честата причина за летален изход са общата интоксикация и мозъчният оток.

Чести усложнения, които се развиват в хора на инфекцията, са остър пролиферативен гломерулонефрит, остър реактивен полиартрит, увреждане на хемопоезата, патологични увреждания на жлъчните пътища, серозен менингит, миелополирадикулоневрит и други.

Поставянето на диагнозата при остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) с хепатална кома се базира на епидемиологичните данни и характерните клинични прояви, като се подкрепя от лабораторните и вирусологични изследвания.

В хемограмата се наблюдават леки отклонения за сметка на промените във функционалните чернодробни проби, в които е налице повишен билирубин, промени в бета-липопротеините, повишени трансаминази.

Настъпването на хепаталната кома се бележи от изчезване на уробилиногена в урината, характерни промени в хемограмата (левкоцитоза с олевяване, токсични гранулации в неутрофилите), рязко намаление на бета-липопротеините, понижение на серумните трансаминази, изчезване на Hbs-антигена.

Диагнозата се потвърждава след вирусологично изследване и доказване на специфичните антигени и съответните антитела към тях.

Образната диагностика включва извършване на ехография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс.

Подробна информация може да намерите в раздел Медицински изследвания:

• Тест за хепатит В

Диференциалната диагноза е широка и включва други вирусни заболявания, инфекциозна мононуклеоза, с механичен иктер настъпил поради екстрахепатална холостаза, алкохолна болест на черния дроб, с придобити хемолитични състояния, различни интоксикации и други.

Терапията при пациентите с остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) с хепатална кома е комплексна, като се подхожда индивидуално при всеки пациент в зависимост от тежестта на клиничните прояви, наличието на подлежащи заболявания и общото състояние.

Етиологичното лечение се провежда с интерферони и противохепатитен В имуноглобулин. Необходим е постелен режим и спазване на рестриктивна диета на фона на етиологичното и патогенетично лечение.

Прилагат се хепатопротектори (глюкоза, левулоза, витамини от група В, витамин С), необходими са вливания с инсулин.

Своевременното приложение на кортикостероиди, особено при прояви на заплашваща хепатална кома и силно изразена интоксикация, подобрява състоянието на пациента и подобрява прогнозата.

При настъпила хепатална кома се налага парентерално хранене с помощта на стомашна сонда и чревна промивка. Прилагат се и симптоматични средства, препарати за корекция на електролитния дисбаланс и хеморагичния синдром.

Профилактиката е специфична, с противохепатитните ваксини за вирусен хепатит В, тъй като засега се смята, че те предпазват и от хепатит D.

Неспецифичната профилактика включва повишаване на здравната култура и информираност на населението.

Прогнозата е много сериозна, предвид риска от развитие на хепатална кома от една страна и повишения риск от хронифициране на чернодробния процес от друга.