Интенционен тремор

› Въведение

› По-чести причини за възникване

› Симптоми 

› Поставяне на диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Интенционен тремор представлява двигателно нарушение, характеризиращо се с треперене на ръцете, което се проявява при опит за извършване на целенасочени движения. Този вид тремор е класически признак за увреждане на малкия мозък (церебелума) и се характеризира с нарастваща амплитуда в края на движението. Причините за възникване включват мозъчносъдови инциденти, множествена склероза, тумори, дегенеративни заболявания, отравяния и травматични инциденти.

Треморът представлява неволево, ритмично движение на част от тялото. Интенционният тремор е специфичен тип треперене, който се различава от другите видове тремор по това, че се проявява най-ясно при изпълнение на прецизни действия като писане, хранене и хващане на предмети. Малкият мозък играе ключова роля в координацията и точността на движенията. Когато неговата функция е нарушена, движенията стават неточни и хаотични. Интенционния тремор се нарича още церебеларен тремор, тъй като най-често е резултат от увреждане на малкия мозък или неговите пътища (аферентни или еферентни). 

Интенционният тремор може да се дължи на:

• Болести на нервната система - малкомозъчна атаксия, множествена склероза.
• Травми, отравяния и някои други последици от въздействието на външни причини - алкохолна интоксикация, химично отравяне (фосфин).
• Болести на органите на кръвообращението - инсулт.
• Новообразувания - тумор. 
• Психични и поведенчески разстройства - алкохолизъм, деменция.
• Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата - болест на Уилсън (Wilson's disease).
• Други - прекомерна употреба на медикаменти (успокоителни или антиконвулсанти).

По-чести причини за възникване 

Множествена склероза

Множествената склероза представлява хронично автоимунно демиелинизиращо заболяване на централната нервна система, при което имунната система атакува миелиновата обвивка на нервните влакна. Когато демиелинизационните плаки засегнат малкия мозък или неговите проводни пътища, се нарушава фината координация на движенията и може да се появи интенционен тремор. При множествена склероза той може да бъде силно инвалидизиращ и труден за повлияване от медикаментозна терапия.

» Повече информация по темата: Множествена склероза 

Церебеларни заболявания

Структурните увреждания на малкия мозък са сред най-честите причини за интенционен тремор, тъй като именно тази структура отговаря за координацията и точността на движенията. Исхемични или хеморагични инсулти в областта на малкия мозък могат да доведат до внезапна поява на тремор, често съчетан с нестабилна походка, световъртеж и нарушение на равновесието. Туморите на задната черепна ямка, включително първични церебеларни неоплазми и метастази, също могат да причинят интенционен тремор чрез директна компресия или инфилтрация на церебеларната тъкан. При тези състояния симптомите обикновено прогресират постепенно и могат да се съпровождат от главоболие, гадене, отслабване на килограми и признаци на повишено вътречерепно налягане.

Токсични увреждания

Токсичните фактори могат да увредят невроните в малкия мозък и да доведат до развитие на интенционен тремор. Медикаментозно индуцираният тремор понякога има церебеларен характер и се наблюдава при употреба на определени лекарства (някои антиконвулсанти, литий и други психотропни средства). Хроничната експозиция на тежки метали като живак, олово или манган също може да причини структурни и функционални нарушения в централната нервна система. В такива случаи прекратяването на токсичното въздействие е ключово за ограничаване на прогресията.

Алкохолизъм

Хроничната злоупотреба с алкохол води до дегенерация на клетките на малкия мозък, особено в областта на предния му дял. Това състояние, известно като алкохолна церебеларна дегенерация, се проявява с нестабилна походка, нарушена координация и интенционен тремор. Треморът може да се развие постепенно и често е придружен от други неврологични дефицити, включително нарушения на говора и фината моторика. Дори след спиране на алкохола уврежданията могат да останат трайни, особено при дългогодишна злоупотреба.

» Повече информация по темата: Алкохолизъм 

Метаболитни нарушения

Метаболитните и хранителните дефицити могат да доведат до дифузна неврологична дисфункция, включително засягане на церебеларните структури. Недостигът на витамин B12 например може да причини увреждане на нервната система с прояви като атаксия, сетивни нарушения и тремор. Ендокринни нарушения като хипертиреоидизъм или тежка хипогликемия по-често предизвикват усилен физиологичен тремор, но при наличие на церебеларна патология могат да влошат или провокират интенционен тремор. Навременната корекция на метаболитния дисбаланс е важна за предотвратяване на трайни неврологични увреждания.

Черепно-мозъчни травми 

Травматичното увреждане на малкия мозък или мозъчния ствол може да доведе до нарушения в координацията и появата на интенционен тремор. Такива увреждания могат да бъдат резултат от директна контузия, кръвоизлив или вторично повишено вътречерепно налягане. Симптомите често се появяват след острия период на травмата и могат да останат трайни, особено при тежки структурни лезии. Възстановяването зависи от степента на увреждането и ефективността на последващата рехабилитация.

Симптоми

Интенционният тремор се проявява като бавно треперене, което се появява в края на целенасочено движение и се усилва при приближаване към целта. Класическият пример е теста при който пациентът се опитва да докосне носа си с пръст и треперенето нараства прогресивно. Подобно засилващо се треперене  се наблюдава и при други целенасочени задачи от ежедневната дейност, изискващи фина моторика. Треморът може да се прояви при опит за хващане на предмети, закопчаване на копче, писане, обличане, хранене или пиене от чаша. Интенционният тремор рядко се среща изолирано и обикновено е придружен от други признаци на церебеларна дисфункция. Те може да включват:

• Атаксия - нестабилна походка и проблеми с баланса.
• Дисметрия - неточно достигане на целта при движения на ръцете или краката.
• Дисдиадохокинезия - трудност при бързо редуване на противоположни движения.
• Нистагъм - ритмични движения/потрепвания на очите. 
• Тремор на главата или тялото - треперене, което може да обхваща други части на тялото.

Интенционният тремор най-често засяга горните крайници, особено дисталните части като ръцете и пръстите. При по-напреднали случаи или при определени етиологии може да се наблюдава засягане на главата, тялото или долните крайници.

Поставяне на диагноза

Диагнозата на интенционния тремор се основава предимно на клиничната оценка, включваща подробна анамнеза и неврологичен преглед от специалист. 

Анамнеза

Подробната анамнеза трябва да включва информация за възрастта при начало на симптомите, темпото на прогресия и фамилна обремененост за неврологични заболявания. Важно е да се проучи експозицията към потенциални медикаменти или токсични вещества. Важно е да се установи дали треморът се появява в покой, при поддържане на поза или при движение, тъй като това помага за диференциалната диагноза.

Неврологичен преглед

По време на неврологичния преглед лекарят наблюдава движенията на крайниците по време на целенасочени действия като например когато пациентът опитва да докосне носа си с пръст или да достигне предмет. Внимание се обръща и на други признаци на малкия мозък като нестабилна походка и залитане.  Прегледът помага да се потвърди, че треморът е свързан с церебеларна дисфункция, а не с други неврологични заболявания.

Образни изследвания 

За да се разбере причината за интенционния тремор, се използват образни изследвания като ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна томография (КТ). Тези образни изследвания спомагат за визуализиране на структурни увреждания в областта на малкия мозък или мозъчния ствол като инсулт, туморни процеси, демиелинизиращи лезии, атрофия и други нарушения.

Диференциална диагноза

Интенционният тремор трябва да се разграничи от други типове тремор като:

• Есенциален тремор - треперенето е главно при движение или задържане на ръката в определена позиция.
• Паркинсонов тремор - треперенето се появява в покой и намалява при движение, често е съпроводено от бавни движения (брадикинезия) и мускулна скованост.
• Дистоничен тремор - неравномерен, с необичайни пози на ръцете или краката, често придружен от контракции на мускулите. 
• Функционален тремор - непостоянен и вариращ по сила, възниква без видимо увреждане на мозъка.
• Физиологичен тремор - фин и бърз, обикновено се появява при стрес, силна емоционална стимулация, умора или прием на лекарства и не се усилва при целенасочени движения.

Лечение 

• Медикаментозна терапия: Лечението с лекарства при интенционен тремор има ограничен ефект и се назначава индивидуално според причината, тежестта на симптомите и общото състояние на пациента. Най-често могат да се използват бета-блокери, някои антиепилептични медикаменти или успокоителни средства, които намаляват треперенето при част от болните. Подходящият медикамент, дозата и продължителността на терапията се определят от лекуващия лекар.
• Инвазивни методи: при тежък тремор, който не се повлиява от медикаменти и значително затруднява ежедневните дейности, може да се обсъдят хирургични или минимално инвазивни процедури. Те са насочени към определени структури в мозъка, участващи в контрола на движенията, и могат да доведат до значително намаляване на симптомите. Пример за такъв метод е дълбока мозъчна стимулация - включва имплантиране на електроди в мозъка, които намаляват тремора.
• Физиотерапия и рехабилитация: методи които имат важна роля в управлението на интенционния тремор. Специализираните упражнения могат да подобрят координацията, баланса и контрола върху движенията, както и да улеснят изпълнението на ежедневни дейности. 

Изображения: freepik.com