Клинична патология на абсцес на черния дроб

Абсцесът на черния дроб може да бъде дефиниран като капсулирана колекция на гнойни материи в рамките на паренхима на черния дроб, които могат да бъдат инфектирани с бактериални, гъбични и/или паразитни микроорганизми.

Етиология

Това заболяване се причинява от различни микроорганизми, проникнали в черния дроб по съседство - пневмонии, апендицит, холангит, абдоминална инфекция, или обща инфекция - септикопиемия, амебна дизентерия. Полимикробното участие е често срещано явление, като Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae са двата най-често изолирани патогена. Докладите показват, че K. pneumoniae е все по-значима причина. Enterobacteriaceae са особено видни, когато инфекцията е с жлъчен произход. Абсцеси, включващи K. pneumoniae, са свързани с множество случаи на ендофталмит.

Патогенната роля на анаеробите е недооценена, докато през 1974 година не е докладвано за изолирането на анаероби от 45% от случаите на гнойни чернодробни абсцеси. Най-често срещаните анаероби са Bacteroides, Fusobacterium, микроаерофилни и анаеробни стрептококи. Източникът на дебелото черво обикновено е първоначалният източник на инфекция.

Абсцесите на Staphylococcus aureus обикновено са резултат от хематогенно разпространение на организми, засегнати с далечни инфекции, като ендокардит. S. milleri не е нито анаеробен, нито микроаерофилен. Той е свързан както с мономикробни, така и с полимикробни абсцеси при пациенти с болест на Крон, както и с други пациенти с пиогенен абсцес на черния дроб.

Амебният абсцес на черния дроб най-често се дължи на E. histolytica. Чернодробният абсцес е най-честата екстраинтестинална проява на тази инфекция. Гъбичните абсцеси се дължат главно на Candida albicans и се срещат при хора с продължително излагане на антимикробни средства, хематологични злокачествени заболявания, трансплантации на твърди органи и вродени и придобити имунодефицити. Има съобщения за случаи, включващи видове Aspergillus.

Други описани в литературата организми включват видове Actinomyces, Eikenella corrodens, Yersinia enterocolitica, Salmonella typhi и Brucella melitensis. Малка серия от случаи в Тайван изследва пиогенния абсцес на черния дроб като първоначално проявление на основния хепатоцелуларен карцином. В райони с висока честота на гнойни чернодробни абсцеси и хепатоцелуларен карцином, лекарите трябва да са наясно с възможността за хепатоцелуларен карцином при пациенти с рискови фактори за заболяването.

Клинично при абсцес на черния дроб е налице субфебрилитет, общо неразположение, болка в десен горен квадрант на корема и раздвижени чернодробни лабораторни показатели.

Патогенеза

В зависимост пътят на разпространение се различават следните видове абсцес на черния дроб: портогенен, холангитен, хематогенен.

При холангитните абсцеси причинителят прониква по асцендентен път (по жлъчните пътища) Налице е подлежащ холангит (възпаления на жлъчните пътища). Макроскопски в черния дроб има множество милиарни (с големината на оризово зърно) огнища, групирани гроздовидно в отделни участъци на черния дроб. На срез черният дроб е пъстър, от огнищата изтича гноеродна материя.

Портогенните абсцеси са резултат от пренасяне на причинителя чрез порталната вена (v. portae). Най-често възникват при флегмонозен апендицит, парапроктит, гнойни ентерити и колити. Макроскопски огнищата са множествени, с различни размери поради сливането на по-малки гнойни огнища, дифузно разпръснати из чернодробния паренхим.

Хематогенните чернодробни абсцеси са в резултат дисеминиране на причинителя по кръвен път. Най-често хематогенните абсцеси се развиват при лица с тежък имунен дефицит и проникване на силно вирулентен причинител.

Патологични характеристики

Макроскопски при абсцес на черния дроб огнищата са множествени, с различна големина, черният дроб е изпъстрен, уголемен, с мековата консистенция, от абсцесите изтича гноевидна материя.

В зависимост от вида на причинителя различаваме три основни форми на абсцес на черния дроб:

• Пиогенен - рядко състояние, засяга предимно лица с имунен дефицит. Причинява се най-често от Ешерихия коли (Escherichia coli) или Клебсиела (Klebsiella pneumoniae). Обикновено е налице полимикробен причинител. Макроскопски черният дроб е изпъстрен с множество гнойни огнища, по-често са локализирани в десния чернодробен лоб, но чрез чернодробните артерии инфекцията се разпространява в целия черен дроб. Гнойни абсцеси могат да се открият и в други вътрешни органи. Микроскопски в огнището е налице некроза на чернодробни клетки и неутрофилна инфилтрация, съседните хепатоцити остават незасегнати.
• Амебен - най-честата манифестация на амебна дизентерия. Амебният абсцес се причинява от Ентамоеба хистолитика (E. histolytica) и чернодробните прояви са най-характерната манифестация на амебната инфекция. Инфекцията прониква чрез порталната система. Заболяването е разпространено предимно в тропическите и субтропически страни. Протозоата има две форми на съществуване - киста - устойчива форма, във външната среда, трофозоит - в организма. Макроскопски абсцесите представляват единични и големи огнища, локализирани в десния дял на черния дроб (тъй като десният лоб се получава кръв от горна мезентериална вена) или субдиафрагмално. В пиогенната капсула на абсцеса се открива причинителят. На срез изтича жълтеникавокафява пастообразна гнойна материя. Микроскопски се представя с некротично огнище с изобилие от неутрофили трофозоити и перипортално възпаление и фиброза (фигура 1). Налице е исхемия и некроза на чернодробното делче вероятно поради запушване на порталните вени от трофозоити.
• Микотичен - най-често се причинява от гъби род Кандида и най-често са засегнати лица с имунен дефицит. Абсцесите са манифестация на системната гъбична инфекция. Макроскопски черният дроб е леко уголемен, изпъстрен с множество огнища с различна големина, от които изтича пастьозна материя. Микроскопски е налице некроза на чернодробните клетки, неутрофилна инфилтрация и наличие на причинителя в огнището.